경부 동맥 박리 환자의 급성 치료에서 항응고제와 항혈소판제를 비교하는 임상 시험의 타당성을 결정하기 위해 (CADISS)

성. 조지의 머리가 달린 메모지

CADISS 타당성 연구(뇌졸중 연구에서 경추 동맥 해부) 프로토콜

목표:

경부 동맥 박리 환자의 급성 치료에서 항혈소판제 요법과 항응고제를 비교하는 임상 시험의 타당성을 결정합니다. 구체적으로 다음 사항을 해결합니다.

1. 치료 효과를 결정하는 힘을 제공하기에 충분한 임상 종점이 있습니다.
2. 적절한 수의 환자를 모집할 수 있습니다.

경동맥 및 척추 동맥의 해부는 50세 미만의 사람에서 뇌졸중의 주요 원인이며, 주로 눈물을 밀봉하는 혈전으로 인한 색전증으로 인해 발생합니다. 현재 의사들은 추가 뇌졸중을 예방하기 위해 항응고제 또는 항혈소판제로 이러한 환자를 치료하지만 두 치료법 모두 증거 기반이 아닙니다. 항응고제는 강력한 항색전제일 수 있지만 아스피린보다 더 위험하며 잠재적으로 추가 박리를 유발할 수 있습니다. 대부분의 발표된 연구는 원래 연구 코호트의 환자 수에 대한 언급이 없고 무작위화 및 '눈가림'의 중요한 원칙을 포함하지 않는 후향적 데이터에 결함이 있습니다.

현재 '타당성'연구의 제안:

이용 가능한 유일한 전향적 데이터(1)는 항응고제가 항혈소판제보다 해부 후 일과성 허혈 발작과 뇌졸중을 더 줄이는 데 더 효과적이라는 것을 시사하지만 그 수치는 적고 신뢰할 수 있는 통계적 확인이 부족합니다. 이 연구는 무작위 대조 시험이 아니므로 치료 선택에 편견이 있을 수 있습니다. 또한 대부분의 재발 사건은 첫 달 안에 발생하고 그 이후에는 숫자가 줄어드는 것으로 나타났습니다. 이 데이터를 계산하기 위해 2가지 무장 치료 시험을 위한 총 약 1800명의 환자가 필요했습니다.

이용 가능한 출판된 문헌을 검토한 이전 Cochrane 검토(2)의 저자는 항응고제 대 항혈소판제의 맹검 무작위 시험에 총 약 2000명의 환자(각 치료군에 1000명)가 필요하다고 계산했습니다. 이것은 50개 이상의 센터를 포함하는 대규모, 아마도 국제적인 연구를 필요로 하며 비용이 많이 드는 작업이 될 것입니다. 그러한 연구를 시작하기 전에 이것이 실현 가능한지 여부를 결정하는 것이 중요합니다. 이는 적어도 급성기 동안 진단을 자주 놓치는 경동맥 및 척추 박리에 특히 중요합니다. 제한된 자연사 결과 데이터는 경동맥 및 척추 박리 후 재발성 뇌졸중 및 TIA의 위험이 첫 주에서 한 달 동안만 현저하게 증가하므로(1, 3) 치료 효과가 있는 경우 조기 식별 및 환자 모집이 필수적임을 시사합니다. 시연했다.

이러한 이유로 대규모 임상시험에 앞서 타당성 조사가 필수적이다. 구체적으로 두 가지를 결정해야 합니다. 첫째, 참여 센터에서 충분한 수의 환자를 충분히 조기에 모집할 수 있는지 여부입니다. 둘째, 최근 해부된 환자의 재발성 일과성 허혈 발작 및 뇌졸중 비율에 대한 제한된 데이터를 고려할 때 대규모 연구를 위한 전력 계산을 알리기 위해 강력한 조기 위험 추정치를 얻기 위해 더 많은 데이터가 필요합니다.

임상 신경과학, 세인트 조지 런던 대학이 영국 신경과 협회와 공동으로 실시한 예비 비공식 설문 조사에 따르면 영국 전역에서 최소 27명의 신경과/뇌졸중 의사가 공동 작업에 관심이 있으며 연속적으로 동의한 환자를 항응고 또는 항혈소판 요법을 비교하는 연구.

행동 양식:

이것은 경동맥 및 척추 박리 환자를 대상으로 항혈소판제 요법과 항응고제를 비교하는 무작위 다기관 단일 맹검 연구입니다. 모집은 증상이 시작된 후 7일 이내에 이루어져야 합니다.

포함 기준:

1. 지난 7일 이내에 증상이 시작된 두개외 경동맥 또는 척추 동맥 박리. 여기에는 다음이 포함됩니다.

   1. 동측 TIA 또는 뇌졸중
   2. 발병 날짜가 알려진 동측 호너 증후군 또는 목 통증
2. 자기공명영상(MRI)/자기공명혈관조영술(MRA), 컴퓨터단층촬영혈관조영술(CTA) 또는 초음파에서 확실하거나 가능성 있는 박리의 영상 증거

제외 기준:

1. 두개내 뇌동맥 해부
2. 7일 후 증상 발현
3. 항혈소판제 또는 항응고 요법에 대한 금기
4. 환자의 동의 거부
5. 혈관성형술 및 스텐트 삽입술 또는 절개 치료를 위한 수술을 받는 환자

치료:

환자는 항혈소판제 또는 항응고제 요법에 무작위 배정되어 단일 맹검으로 할당되고 6개월 동안 계속됩니다.

1. 항혈소판 요법: 매일 아스피린 75-300mg, 아스피린과 디피리다몰 또는 클로피도그렐 단독
2. 헤파린(미분획 헤파린 또는 치료 용량의 저분자량 헤파린)을 사용한 항응고 요법과 INR 범위 2.5-4를 목표로 하는 와파린. 헤파린 요법을 위한 국소 프로토콜을 사용할 수 있습니다.

기본 끝점:

무작위화로부터 6개월 이내에 동측 뇌졸중, 일과성 허혈 발작 또는 혈관 사망

보조 종점:

1. 다른 대뇌 혈관 영역의 TIA 및 뇌졸중
2. 6개월째 반복 영상에서 재관통.

이미징 프로토콜:

해부의 진단은 다른 센터의 다른 양식을 기반으로 합니다. 센터는 해부를 진단하기 위해 일반적인 영상 프로토콜을 사용해야 합니다. 동맥벽을 통한 단면 영상으로 MRI를 기반으로 한 진단, MRA, CT 혈관조영술, 동맥내 혈관조영술, 초음파(나중에 MR 또는 CTA로 확인)가 모두 허용됩니다.

HQ 방사선 전문의(Dr. Clifton)은 진단이 가능하거나 확실하다는 데 동의합니다. 중앙 판독을 위해 이미징 하드카피를 기록해야 합니다.

1차 분석에는 하드카피의 중앙 읽기에서 개연성이 있거나 명확한 해부가 있는 것으로 판단되는 환자만 포함됩니다.

무작위화:

무작위 배정은 애버딘 대학교 보건 서비스 연구 부서에서 제공하는 24시간 무작위 배정 서비스를 통해 이루어집니다.

지역 조사관은 0800 387 4444로 이 서비스에 개인적으로 연락할 것이며 센터는 무작위화 센터와 지역 조사관만 알 수 있는 코드 번호를 조사관에게 제공할 것입니다.

시험 관리:

이 연구는 런던 대학교 세인트 조지의 임상 신경 과학에서 조정될 것입니다. 주요 공동 조사자는 John Norris 교수와 Hugh Markus 교수입니다. 하드카피 영상 평가를 담당하는 수석 신경방사선 조사관은 Andrew Clifton 박사입니다. 임상시험은 The Stroke Association의 프로젝트 보조금으로 자금을 지원하는 임상 동료에 의해 조정될 것입니다.

참조

1. Beletsky V, Nadareishvili Z, Lynch J, Shuaib A, Woolfenden A, Norris JW; 캐나다 뇌졸중 컨소시엄(2003) 경추 동맥 박리; 치료 시험을 위한 시간? 뇌졸중 12월; 34(12)2856-60
2. Lyrer P, Engelter S. 경동맥 박리를 위한 항혈전제. Cochrane Review 옥스포드, 영국. 코크란 라이브러리 2002. 1호
3. Biousse V, D'Anglejan-Chatillon J, Touboul PJ, Amarenco P, Bousser MG (1995) 두개외 경동맥 박리 증상의 경과 경과. 일련의 80명의 환자 뇌졸중 2월; 26(2)