Определить целесообразность клинического исследования, сравнивающего антикоагулянты и антитромбоциты при неотложной терапии пациентов с расслоением шейной артерии (CADISS)

СТ. ЗАПИСКА ДЖОРДЖА С ГОЛОВОЙ

ПРОТОКОЛ ТЭО CADISS (исследование диссекции шейной артерии при инсульте)

Цель:

Определить целесообразность клинического исследования, сравнивающего антитромбоцитарную терапию с антикоагулянтной терапией при неотложной терапии пациентов с расслоением шейной артерии. В частности, для решения:

1. Имеется достаточное количество клинических конечных точек, позволяющих определить эффект лечения;
2. Может быть набрано достаточное количество пациентов.

Расслоение сонных и позвоночных артерий является основной причиной инсульта у лиц моложе 50 лет, в основном из-за эмболии тромбом, закупорившим разрыв. В настоящее время врачи лечат таких пациентов антикоагулянтами или антитромбоцитарными препаратами для предотвращения повторного инсульта, но ни одна из этих терапий не является доказательной. Антикоагулянты могут быть мощными антиэмболическими агентами, но они также более опасны, чем аспирин, и потенциально могут способствовать дальнейшей диссекции. В большинстве опубликованных исследований имеются недостатки ретроспективных данных, без ссылки на количество пациентов в исходной когорте исследования и без учета важнейших принципов рандомизации и «ослепления».

Предложение настоящего технико-экономического обоснования:

Единственные доступные проспективные данные (1) свидетельствуют о том, что антикоагулянты более эффективны, чем антитромбоцитарные препараты, в снижении дальнейшей ТИА и инсульта после диссекции, но цифры были небольшими и не имели надежного статистического подтверждения. Это исследование не было рандомизированным контролируемым исследованием и, следовательно, может быть необъективным при выборе лечения. Кроме того, было обнаружено, что большинство повторяющихся событий происходит в течение первого месяца, а затем их количество уменьшается. По этим данным необходимо было рассчитать в общей сложности около 1800 пациентов для двухгруппового терапевтического испытания.

Авторы предыдущего Кокрейновского обзора (2), анализируя доступную опубликованную литературу, подсчитали, что для слепого рандомизированного исследования антикоагулянтов по сравнению с антиагрегантами необходимо в общей сложности около 2000 пациентов (по 1000 в каждой группе лечения). Для этого потребуется крупное, возможно, международное исследование с участием более 50 центров, и это будет дорогостоящее мероприятие. Прежде чем приступить к такому исследованию, важно определить, возможно ли это. Это особенно важно при расслоении сонных артерий и позвонков, диагноз которого часто не ставится, по крайней мере, в острой фазе. Ограниченные данные об исходах естественного анамнеза позволяют предположить, что риск повторного инсульта и ТИА после диссекции сонных артерий и позвонков заметно повышается только в течение первой недели или месяца (1, 3), и поэтому раннее выявление и набор пациентов имеют важное значение для достижения какого-либо эффекта лечения. продемонстрировал.

По этим причинам технико-экономическое обоснование необходимо перед любым крупномасштабным клиническим испытанием. В частности, необходимо определить две вещи. Во-первых, можно ли достаточно рано набрать достаточное количество пациентов из участвующих центров. Во-вторых, ввиду ограниченности данных о частоте рецидивов ТИА и инсульта у пациентов с недавней диссекцией, нам нужно больше данных, чтобы получить надежную оценку раннего риска для обоснования расчетов мощности для крупномасштабного исследования.

Предварительный неофициальный опрос, проведенный Clinical Neurosciences Лондонского университета Св. Георгия совместно с Ассоциацией британских неврологов, показал, что по крайней мере 27 неврологов/врачей, занимающихся инсультом, по всей Великобритании были бы заинтересованы в сотрудничестве и включении последовательных добровольных пациентов в такие исследования. исследование, сравнивающее антикоагулянтную и антитромбоцитарную терапию.

Методы:

Это будет рандомизированное многоцентровое одиночное слепое исследование, сравнивающее антитромбоцитарную терапию с антикоагулянтами у пациентов с расслоением сонных артерий и позвонков. Набор должен быть в течение семи дней после появления симптомов.

Критерии включения:

1. Экстракраниальная диссекция сонной или позвоночной артерии с появлением симптомов в течение последних 7 дней. Это включает в себя:

   1. Ипсилатеральная ТИА или инсульт
   2. Ипсилатеральный синдром Горнера или боль в шее с известной датой начала
2. Визуализация признаков определенного или вероятного расслоения при магнитно-резонансной томографии (МРТ)/магнитно-резонансной ангиографии (МРА), компьютерно-томографической ангиографии (КТА) или УЗИ (пациенты могут быть первоначально рандомизированы только на УЗИ, но требуется последующее подтверждение МРТ или КТА)

Критерий исключения:

1. Диссекция внутричерепной мозговой артерии
2. Появление симптомов через 7 дней
3. Противопоказания к антиагрегантам или антикоагулянтной терапии
4. Отказ пациента дать согласие
5. Пациенты, перенесшие ангиопластику и стентирование или операцию по лечению их расслоения

Уход:

Пациенты будут рандомизированы на антитромбоцитарную или антикоагулянтную терапию, распределенную вслепую и продолжающуюся в течение шести месяцев.

1. Антитромбоцитарная терапия: аспирин 75–300 мг в день, аспирин и дипиридамол или только клопидогрель.
2. Антикоагулянтная терапия гепарином (либо нефракционированным гепарином, либо терапевтической дозой низкомолекулярного гепарина) с последующим назначением варфарина с целью достижения МНО в диапазоне 2,5–4. Можно использовать местные протоколы гепаринотерапии.

Основная конечная точка:

Ипсилатеральный инсульт, транзиторная ишемическая атака или сосудистая смерть в течение 6 месяцев после рандомизации

Вторичная конечная точка:

1. ТИА и инсульт в других церебральных сосудистых бассейнах
2. Реканализация при повторной визуализации через 6 месяцев.

Протокол визуализации:

Диагноз диссекции основывается на различных модальностях в разных центрах. Центры должны использовать свой обычный протокол визуализации для диагностики диссекции. Диагноз на основании МРТ с визуализацией поперечного сечения стенки артерии, МРА, КТ-ангиографии, внутриартериальной ангиографии и УЗИ (позже подтверждаемый МРТ или КТА) является приемлемым.

Пациенты могут быть рандомизированы, если радиолог головного офиса (д-р. Clifton) соглашается с тем, что диагноз является вероятным или определенным. Бумажные копии изображений должны быть записаны для централизованного чтения.

Первичный анализ будет включать только тех пациентов, у которых при центральном чтении печатных копий будет установлено вероятное или определенное расслоение.

Рандомизация:

Рандомизация будет осуществляться через 24-часовую службу рандомизации, предоставляемую Исследовательским отделом здравоохранения Абердинского университета.

Местный исследователь лично свяжется с этой службой по телефону 0800 387 4444, и центр предоставит исследователю кодовый номер, известный только центру рандомизации и местному исследователю.

Пробное управление:

Исследование будет координироваться отделом клинической неврологии Лондонского университета Святого Георгия. Основными соисследователями являются профессор Джон Норрис и профессор Хью Маркус. Главным нейрорадиологическим исследователем, отвечающим за оценку распечаток изображений, является доктор Эндрю Клифтон. Испытание будет координироваться клиническим научным сотрудником, финансируемым за счет проектного гранта от The Stroke Association.

использованная литература

1. Белецкий В., Надареишвили З., Линч Дж., Шуаиб А., Вулфенден А., Норрис Дж. В.; Канадский консорциум по инсульту (2003 г.) Расслоение шейных артерий; Время для терапевтического испытания? Инсульт декабрь; 34(12)2856-60
2. Lyrer P, Engelter S. Антитромботические препараты для диссекции сонных артерий. Кокрановский обзор, Оксфорд, Великобритания. Кокрановская библиотека, 2002 г. Выпуск 1
3. Biousse V, D'Anglejan-Chatillon J, Touboul PJ, Amarenco P, Bousser MG (1995) Динамика симптомов экстракраниальной диссекции сонной артерии. Серия из 80 пациентов. Инсульт, февраль; 26(2)