Déterminer la faisabilité d'un essai clinique comparant les anticoagulants aux antiplaquettaires dans le traitement aigu des patients atteints de dissection de l'artère cervicale (CADISS)

ST. PAPIER À EN-TÊTE DE GEORGE

PROTOCOLE D'ÉTUDE DE FAISABILITÉ CADISS (Dissection de l'artère cervicale lors d'un AVC)

But:

Déterminer la faisabilité d'un essai clinique comparant la thérapie antiplaquettaire à l'anticoagulation dans le traitement aigu des patients présentant une dissection de l'artère cervicale. Spécifiquement pour déterminer si :

1. Il existe suffisamment de paramètres cliniques pour fournir le pouvoir de déterminer l'effet du traitement ;
2. Un nombre suffisant de patients peut être recruté.

La dissection des artères carotides et vertébrales est une cause majeure d'accident vasculaire cérébral chez les personnes de < 50 ans, principalement due à une embolie due à un caillot scellant la déchirure. À l'heure actuelle, les médecins traitent ces patients avec des anticoagulants ou des médicaments antiplaquettaires pour prévenir d'autres AVC, mais aucun des traitements n'est fondé sur des données probantes. Les anticoagulants peuvent être de puissants agents anti-emboliques, mais sont également plus dangereux que l'aspirine et pourraient potentiellement encourager une dissection plus poussée. La plupart des études publiées sont faussées par des données rétrospectives, sans aucune référence au nombre de patients dans la cohorte d'origine de l'étude et n'incluent pas les principes critiques de randomisation et de « mise en aveugle ».

Proposition de présente étude de « faisabilité » :

Les seules données prospectives disponibles (1) suggèrent que les anticoagulants sont plus efficaces que les agents antiplaquettaires pour réduire davantage les AIT et les AVC après la dissection, mais les chiffres étaient faibles et manquent de confirmation statistique fiable. Cette étude n'était pas un essai contrôlé randomisé et peut donc être sujette à des biais dans la sélection du traitement. De plus, il a constaté que la plupart des événements récurrents se produisent au cours du premier mois et par la suite, le nombre diminue. Un total d'environ 1800 patients pour un essai thérapeutique à deux bras a été nécessaire pour être calculé sur ces données.

Les auteurs d'une précédente revue Cochrane (2) examinant la littérature publiée disponible ont calculé qu'un total d'environ 2000 patients (1000 dans chaque bras de traitement) est nécessaire pour un essai randomisé en aveugle des anticoagulants par rapport aux agents antiplaquettaires. Cela nécessiterait une étude majeure, probablement internationale, impliquant plus de 50 centres, et serait une entreprise coûteuse. Avant de commencer une telle étude, il est important de déterminer si cela serait faisable. Ceci est particulièrement important pour les dissections carotidiennes et vertébrales qui sont un diagnostic fréquemment manqué, au moins pendant la phase aiguë. Des données limitées sur les résultats de l'histoire naturelle suggèrent que le risque d'AVC et d'AIT récurrents après une dissection carotidienne et vertébrale n'est nettement augmenté que pendant la première semaine ou le premier mois (1, 3) et, par conséquent, l'identification et le recrutement précoces des patients sont essentiels si l'on veut que le traitement ait un effet. démontré.

Pour ces raisons, une étude de faisabilité est indispensable avant tout essai clinique à grande échelle. Plus précisément, deux choses doivent être déterminées. Premièrement, si un nombre suffisant de patients peut être recruté suffisamment tôt dans les centres participants. Deuxièmement, compte tenu des données limitées sur le taux d'AIT et d'AVC récurrents chez les patients ayant subi une dissection récente, nous avons besoin de plus de données pour obtenir une estimation robuste du risque précoce afin d'éclairer les calculs de puissance pour une étude à grande échelle.

Une enquête informelle préliminaire menée par Clinical Neurosciences, St. George's University of London, en association avec l'Association of British Neurologists, a indiqué qu'au moins 27 neurologues/médecins spécialistes de l'AVC à travers le Royaume-Uni seraient intéressés à collaborer et à inscrire des patients consécutifs consentants dans de tels une étude comparant un traitement anticoagulant ou antiplaquettaire.

Méthodes :

Il s'agira d'une étude randomisée multicentrique en simple aveugle comparant le traitement antiplaquettaire à l'anticoagulation chez les patients présentant une dissection carotidienne et vertébrale. Le recrutement doit avoir lieu dans les sept jours suivant l'apparition des symptômes.

Critère d'intégration:

1. Dissection extracrânienne de la carotide ou de l'artère vertébrale avec apparition des symptômes au cours des 7 derniers jours. Ceci comprend:

   1. AIT ou AVC ipsilatéral
   2. Syndrome de Horner ipsilatéral ou cervicalgie dont la date d'apparition est connue
2. Preuve d'imagerie d'une dissection certaine ou probable sur l'imagerie par résonance magnétique (IRM)/angiographie par résonance magnétique (ARM), angiographie par tomodensitométrie (CTA) ou échographie (les patients peuvent être initialement randomisés sur l'échographie seule, mais une confirmation ultérieure par IRM ou CTA est nécessaire)

Critère d'exclusion:

1. Dissection de l'artère cérébrale intracrânienne
2. Apparition des symptômes après 7 jours
3. Contre-indications aux agents antiplaquettaires ou au traitement anticoagulant
4. Refus du patient de consentir
5. Patients subissant une angioplastie et un stenting ou une intervention chirurgicale pour le traitement de leur dissection

Traitement:

Les patients seront randomisés pour recevoir un traitement antiplaquettaire ou anticoagulant attribué en simple aveugle et poursuivi pendant six mois.

1. Traitement antiplaquettaire : Aspirine 75-300 mg par jour, aspirine et dipyridamole ou clopidogrel seul
2. Anticoagulation avec de l'héparine (héparine non fractionnée ou une dose thérapeutique d'héparine de bas poids moléculaire) suivie de warfarine visant un INR compris entre 2,5 et 4. Des protocoles locaux pour l'héparinothérapie peuvent être utilisés.

Critère principal :

AVC ipsilatéral, accident ischémique transitoire ou décès vasculaire dans les 6 mois suivant la randomisation

Critère secondaire :

1. AIT et AVC dans d'autres territoires vasculaires cérébraux
2. Recanalisation sur imagerie répétée à 6 mois.

Protocole d'imagerie :

Le diagnostic de dissection repose sur des modalités différentes selon les centres. Les centres doivent utiliser leur protocole d'imagerie habituel pour diagnostiquer la dissection. Le diagnostic basé sur l'IRM avec imagerie en coupe à travers la paroi artérielle, l'ARM, l'angiographie CT, l'angiographie intra-artérielle et l'échographie (confirmée ultérieurement par IRM ou CTA) sont tous acceptables.

Les patients peuvent être randomisés si le radiologue du siège (Dr. Clifton) convient que le diagnostic est probable ou certain. Des copies papier de l'imagerie doivent être enregistrées pour une lecture centrale.

L'analyse primaire inclura uniquement les patients jugés avoir une dissection probable ou certaine lors de la lecture centrale des copies papier.

Randomisation :

La randomisation se fera via un service de randomisation 24 heures sur 24 fourni par l'unité de recherche sur les services de santé de l'Université d'Aberdeen.

L'investigateur local contactera personnellement ce service au 0800 387 4444 et le Centre communiquera à l'investigateur un numéro de code, connu uniquement du centre de randomisation et de l'investigateur local.

Gestion des essais :

L'étude sera coordonnée par Clinical Neuroscience à St. George's, Université de Londres. Les principaux co-chercheurs sont le professeur John Norris et le professeur Hugh Markus. L'investigateur neuroradiologique principal, responsable de l'évaluation des copies papier de l'imagerie, est le Dr Andrew Clifton. L'essai sera coordonné par un chercheur clinique financé par une subvention de projet de la Stroke Association.

Les références

1. Beletsky V, Nadareishvili Z, Lynch J, Shuaib A, Woolfenden A, Norris JW ; Canadian Stroke Consortium (2003) Dissection artérielle cervicale; C'est l'heure d'un essai thérapeutique ? Déc. AVC ; 34(12)2856-60
2. Lyrer P, Engelter S. Médicaments antithrombotiques pour la dissection de l'artère carotide. Revue Cochrane Oxford, Royaume-Uni. Bibliothèque Cochrane 2002. Numéro 1
3. Biousse V, D'Anglejan-Chatillon J, Touboul PJ, Amarenco P, Bousser MG (1995) Chronologie des symptômes dans les dissections de l'artère carotide extracrânienne. Une série de 80 patients AVC février ; 26(2)