Określenie wykonalności badania klinicznego porównującego antykoagulanty z lekami przeciwpłytkowymi w ostrym leczeniu pacjentów z rozwarstwieniem tętnicy szyjnej (CADISS)

Św. NOTATNIK Z NAGŁÓWKIEM GEORGE'A

STUDIUM WYKONALNOŚCI CADISS (Rozwarstwienie tętnicy szyjnej w badaniu udaru mózgu) PROTOKÓŁ

Cel:

Określenie możliwości przeprowadzenia badania klinicznego porównującego terapię przeciwpłytkową z antykoagulacją w ostrym leczeniu chorych z rozwarstwieniem tętnicy szyjnej. W szczególności w celu ustalenia, czy:

1. Istnieje wystarczająca liczba klinicznych punktów końcowych, aby zapewnić możliwość określenia efektu leczenia;
2. Można zrekrutować odpowiednią liczbę pacjentów.

Rozwarstwienie tętnicy szyjnej i kręgowej jest główną przyczyną udaru mózgu u osób <50 r.ż., głównie z powodu zatorowości spowodowanej zakrzepem uszczelniającym łzę. Obecnie lekarze leczą tych pacjentów lekami przeciwzakrzepowymi lub przeciwpłytkowymi, aby zapobiec dalszemu udarowi, ale żadna terapia nie jest oparta na dowodach. Antykoagulanty mogą być silnymi środkami przeciwzatorowymi, ale są również bardziej niebezpieczne niż aspiryna i potencjalnie mogą zachęcić do dalszych sekcji. Większość opublikowanych badań jest błędna na podstawie danych retrospektywnych, bez odniesienia do liczby pacjentów w oryginalnej kohorcie badawczej i nie obejmuje krytycznych zasad randomizacji i „zaślepiania”.

Propozycja niniejszego studium wykonalności:

Jedyne dostępne dane prospektywne (1) sugerują, że antykoagulanty są skuteczniejsze niż leki przeciwpłytkowe w zmniejszaniu dalszego TIA i udaru mózgu po rozwarstwieniu, ale liczby te były niewielkie i brakowało im wiarygodnego potwierdzenia statystycznego. To badanie nie było randomizowanym badaniem kontrolowanym i dlatego może być obarczone błędem w doborze leczenia. Okazało się również, że większość powtarzających się zdarzeń ma miejsce w ciągu pierwszego miesiąca, a następnie liczba ta maleje. Na podstawie tych danych należało obliczyć łącznie około 1800 pacjentów do dwuramiennej próby terapeutycznej.

Autorzy poprzedniego przeglądu Cochrane (2), w którym dokonano przeglądu dostępnej opublikowanej literatury, obliczyli, że do przeprowadzenia zaślepionego, randomizowanego badania porównującego leki przeciwzakrzepowe z lekami przeciwpłytkowymi potrzebnych jest łącznie około 2000 pacjentów (po 1000 w każdym ramieniu leczenia). Wymagałoby to dużego, prawdopodobnie międzynarodowego badania obejmującego ponad 50 ośrodków i byłoby kosztownym przedsięwzięciem. Przed rozpoczęciem takiego badania należy ustalić, czy byłoby to wykonalne. Jest to szczególnie ważne w przypadku rozwarstwienia tętnicy szyjnej i kręgów, które jest często pomijaną diagnozą, przynajmniej w fazie ostrej. Ograniczone dane z historii naturalnej sugerują, że ryzyko nawrotu udaru mózgu i TIA po rozwarstwieniu tętnicy szyjnej i kręgów jest znacznie zwiększone tylko w ciągu pierwszego tygodnia do miesiąca (1, 3), dlatego wczesna identyfikacja i rekrutacja pacjentów są niezbędne, jeśli jakikolwiek efekt leczenia ma być wykryty. zademonstrowano.

Z tych powodów studium wykonalności jest niezbędne przed jakimkolwiek badaniem klinicznym na dużą skalę. W szczególności należy ustalić dwie rzeczy. Po pierwsze, czy z uczestniczących ośrodków można wystarczająco wcześnie rekrutować wystarczającą liczbę pacjentów. Po drugie, w związku z ograniczonymi danymi dotyczącymi częstości nawrotów TIA i udaru mózgu u pacjentów z niedawnym rozwarstwieniem, potrzebujemy więcej danych, aby uzyskać solidne oszacowanie wczesnego ryzyka w celu poinformowania o obliczeniach mocy dla badania na dużą skalę.

Wstępne nieformalne badanie przeprowadzone przez Clinical Neurosciences, St. George's University of London, we współpracy ze Stowarzyszeniem Brytyjskich Neurologów, wykazało, że co najmniej 27 neurologów/lekarzy udarowych w całej Wielkiej Brytanii byłoby zainteresowanych współpracą i zapisaniem kolejnych wyrażających zgodę pacjentów na takie badania badanie porównujące leczenie przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe.

Metody:

Będzie to randomizowane, wieloośrodkowe, pojedyncze ślepe badanie porównujące terapię przeciwpłytkową z antykoagulacją u pacjentów z rozwarstwieniem tętnicy szyjnej i kręgów. Rekrutacja musi nastąpić w ciągu siedmiu dni od wystąpienia objawów.

Kryteria przyjęcia:

1. Rozwarstwienie tętnicy szyjnej zewnątrzczaszkowej lub tętnicy kręgowej z początkiem objawów w ciągu ostatnich 7 dni. To zawiera:

   1. Ipsilateralny TIA lub udar
   2. Ipsilateralny zespół Hornera lub ból szyi ze znaną datą wystąpienia
2. Obrazowe dowody definitywnego lub prawdopodobnego rozwarstwienia w obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego (MRI) / angiografii rezonansu magnetycznego (MRA), angiografii tomografii komputerowej (CTA) lub USG (pacjenci mogą być początkowo randomizowani na podstawie samych USG, ale konieczne jest późniejsze potwierdzenie MR lub CTA)

Kryteria wyłączenia:

1. Rozwarstwienie tętnicy mózgowej wewnątrzczaszkowej
2. Początek objawów po 7 dniach
3. Przeciwwskazania do stosowania leków przeciwpłytkowych lub leczenia przeciwzakrzepowego
4. Odmowa zgody pacjenta
5. Pacjenci poddawani angioplastyce i stentowaniu lub zabiegom chirurgicznym w celu leczenia rozwarstwienia

Leczenie:

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do leczenia przeciwpłytkowego lub przeciwzakrzepowego przydzielonego na zasadzie pojedynczej ślepej próby i kontynuowani przez sześć miesięcy.

1. Terapia przeciwpłytkowa: Aspiryna 75-300 mg dziennie, aspiryna i dipirydamol lub sam klopidogrel
2. Antykoagulacja heparyną (heparyną niefrakcjonowaną lub terapeutyczną dawką heparyny drobnocząsteczkowej), a następnie warfaryną, dążąc do uzyskania INR w zakresie 2,5-4. Można zastosować lokalne protokoły leczenia heparyną.

Główny punkt końcowy:

Udar po tej samej stronie, przemijający atak niedokrwienny lub zgon z przyczyn naczyniowych w ciągu 6 miesięcy od randomizacji

Drugorzędowy punkt końcowy:

1. TIA i udar mózgu w innych obszarach naczyniowych mózgu
2. Rekanalizacja na powtórnym obrazowaniu po 6 miesiącach.

Protokół obrazowania:

Rozpoznanie rozwarstwienia opiera się na różnych metodach w różnych ośrodkach. Ośrodki powinny stosować swój zwykły protokół obrazowania do diagnozowania rozwarstwienia. Dopuszczalne jest rozpoznanie na podstawie MRI z przekrojem przez ścianę tętnicy, MRA, angiografii CT, angiografii wewnątrztętniczej oraz ultrasonografii (potwierdzonej później MR lub CTA).

Pacjenci mogą być randomizowani, jeśli radiolog centrali (Dr. Clifton) zgadza się, że diagnoza jest prawdopodobna lub ostateczna. Wydrukowane kopie obrazowania muszą być rejestrowane do centralnego odczytu.

Podstawowa analiza obejmie tylko tych pacjentów, u których stwierdzono prawdopodobne lub określone rozwarstwienie na centralnym odczycie wydruków.

Randomizacja:

Randomizacja zostanie przeprowadzona w ramach 24-godzinnej usługi randomizacji świadczonej przez jednostkę badawczą usług zdrowotnych Uniwersytetu w Aberdeen.

Lokalny badacz osobiście skontaktuje się z tą usługą pod numerem 0800 387 4444, a Centrum nada badaczowi numer kodowy, znany tylko centrum randomizacji i lokalnemu badaczowi.

Zarządzanie próbami:

Badanie będzie koordynowane przez Clinical Neuroscience w St. George's, University of London. Głównymi współbadaczami są profesor John Norris i profesor Hugh Markus. Głównym badaczem neuroradiologicznym odpowiedzialnym za ocenę wydruków obrazowych jest dr Andrew Clifton. Badanie będzie koordynowane przez stypendystę klinicznego finansowanego z grantu projektowego The Stroke Association.

Bibliografia

1. Beletsky V, Nadareishvili Z, Lynch J, Shuaib A, Woolfenden A, Norris JW; Canadian Stroke Consortium (2003) Rozwarstwienie tętnicy szyjnej; Czas na próbę terapeutyczną? Udar grudzień; 34(12)2856-60
2. Lyrer P, Engelter S. Leki przeciwzakrzepowe do rozwarstwienia tętnicy szyjnej. Przegląd Cochrane Oxford, Wielka Brytania. Biblioteka Cochrane'a 2002. Problem 1
3. Biousse V, D'Anglejan-Chatillon J, Touboul PJ, Amarenco P, Bousser MG (1995) Przebieg czasowy objawów w rozwarstwieniu tętnicy szyjnej zewnątrzczaszkowej. Seria 80 pacjentów Udar Feb; 26 ust. 2