頸動脈解離患者の急性期治療における抗凝固薬と抗血小板薬を比較する臨床試験の実現可能性を判断するには (CADISS)

セント。ジョージの頭付き便箋

CADISS FEASIBILITY STUDY (脳卒中研究における頸動脈解離) PROTOCOL

標的：

頸動脈解離患者の急性期治療における抗血小板療法と抗凝固療法を比較する臨床試験の実現可能性を判断すること。 具体的には、次のいずれかに対処します。

1. 治療効果を判断する力を提供するのに十分な臨床エンドポイントがあります。
2. 十分な数の患者を募集することができます。

頸動脈および椎骨動脈の解離は、50 歳未満の人の脳卒中の主な原因であり、主に涙を塞ぐ血栓による塞栓症が原因です。 現在、医師はこれらの患者を抗凝固薬または抗血小板薬で治療して、さらなる脳卒中を予防していますが、どちらの治療法もエビデンスに基づいていません. 抗凝固剤は強力な抗塞栓剤である可能性がありますが、アスピリンよりも危険であり、さらなる解剖を助長する可能性があります. 発表された研究のほとんどは、元の研究コホートの患者数に言及しておらず、無作為化と「盲検化」の重要な原則が含まれていないレトロスペクティブ データに欠陥があります。

現在の「実現可能性」調査の提案:

利用可能な唯一の前向きデータ (1) は、抗凝固薬が抗血小板薬よりも TIA および解剖後の脳卒中をさらに減らすのに効果的であることを示唆していますが、その数は少なく、信頼できる統計的確認がありません。 この研究は無作為対照試験ではなかったため、治療の選択に偏りが生じる可能性があります。 同様に、ほとんどの再発イベントは最初の 1 か月以内に発生し、その後数が減少することがわかりました。 これらのデータに基づいて計算するには、2 つのアームによる治療試験の合計約 1800 人の患者が必要でした。

以前のコクラン レビュー (2) の著者は、入手可能な公開文献をレビューし、抗凝固薬と抗血小板薬の盲検ランダム化試験には合計約 2000 人の患者 (各治療群で 1000 人) が必要であると計算しました。 これには、50 を超えるセンターが関与する大規模な、おそらく国際的な研究が必要であり、費用のかかる事業になるでしょう。 このような調査を開始する前に、これが実現可能かどうかを判断することが重要です。 これは、少なくとも急性期には診断を見逃すことが多い頸動脈および脊椎の解剖にとって特に重要です。 限られた自然史の結果データは、頸動脈と脊椎の解剖後の再発性脳卒中および TIA のリスクが最初の 1 週間から 1 か月の間にのみ著しく上昇することを示唆しています (1, 3)。実証した。

これらの理由から、大規模な臨床試験の前に実現可能性調査が不可欠です。 具体的には、2 つのことを決定する必要があります。 第一に、参加施設から十分な数の患者を早期に募集できるかどうか。 第二に、最近解剖を受けた患者の TIA および脳卒中の再発率に関するデータが限られていることを考慮して、大規模な研究の検出力計算に情報を提供するための早期リスクの確固たる推定値を取得するには、より多くのデータが必要です。

ロンドンのセントジョージズ大学のクリニカルニューロサイエンシズが英国神経科医協会と共同で実施した予備的な非公式調査によると、英国全土の少なくとも 27 人の神経科医/脳卒中医が、協力し、連続して同意した患者をそのようなプログラムに登録することに関心があることが示されました。抗凝固療法または抗血小板療法を比較する研究。

方法:

これは、頸動脈および脊椎解離の患者に対する抗血小板療法と抗凝固療法を比較する無作為化多施設単盲検試験です。 募集は、症状の発症から 7 日以内に行う必要があります。

包含基準:

1. -過去7日以内に発症した頭蓋外頸動脈または椎骨動脈解離。 これも：

   1. 同側TIAまたは脳卒中
   2. 発症日がわかっている同側のホルネル症候群または首の痛み
2. -磁気共鳴画像法（MRI）/磁気共鳴血管造影法（MRA）、コンピューター断層撮影血管造影法（CTA）または超音波による明確または可能性のある解剖の画像証拠（患者は最初に超音波のみで無作為化できますが、その後のMRまたはCTAの確認が必要です）

除外基準:

1. 頭蓋内大脳動脈解離
2. 7日後に発症
3. -抗血小板薬または抗凝固療法のいずれかに対する禁忌
4. 患者の同意拒否
5. 解剖の治療のために血管形成術およびステント留置術または手術を受けている患者

処理：

患者は、抗血小板療法または抗凝固療法のいずれかに無作為に割り付けられ、単一盲検ベースで割り当てられ、6 か月間継続されます。

1. 抗血小板療法：毎日アスピリン75～300mg、アスピリンとジピリダモールまたはクロピドグレル単独
2. ヘパリン（未分画ヘパリンまたは低分子量ヘパリンの治療用量のいずれか）による抗凝固療法、続いて 2.5 ～ 4 の範囲の INR を目指したワルファリン。 ヘパリン療法のローカル プロトコルを使用できます。

主要エンドポイント:

-無作為化から6か月以内の同側脳卒中、一過性脳虚血発作、または血管死

二次エンドポイント:

1. 他の脳血管領域におけるTIAおよび脳卒中
2. 6 か月での反復イメージングでの再疎通。

イメージング プロトコル:

解剖の診断は、さまざまなセンターのさまざまなモダリティに基づいています。 センターは、解剖を診断するために通常の画像処理プロトコルを使用する必要があります。 動脈壁を通る断面画像による MRI、MRA、CT 血管造影、動脈内血管造影、および超音波 (後で MR または CTA によって確認される) に基づく診断はすべて許容されます。

HQ の放射線科医 (Dr. Clifton) は、診断が可能性が高い、または確定的であることに同意します。 一元的に読み取るために、画像のハードコピーを記録する必要があります。

一次分析には、ハードコピーの中央読み取りで解剖の可能性が高いまたは明確であると判断された患者のみが含まれます。

ランダム化:

無作為化は、アバディーン大学保健サービス研究ユニットが提供する 24 時間の無作為化サービスによって行われます。

地元の調査員は、0800 387 4444 でこのサービスに個人的に連絡し、センターは調査員に、無作為化センターと地元の調査員だけが知っているコード番号を提供します。

トライアル管理:

この試験は、ロンドン大学セントジョージズ校の臨床神経科学が調整役を務めます。 主な共同研究者は、ジョン・ノリス教授とヒュー・マーカス教授です。 画像のハード コピーの評価を担当する主な神経放射線研究者は、アンドリュー クリフトン博士です。 この試験は、The Stroke Association からのプロジェクト助成金によって資金提供された臨床フェローによって調整されます。

参考文献

1. Beletsky V、Nadareishvili Z、Lynch J、Shuaib A、Woolfenden A、Norris JW。 Canadian Stroke Consortium (2003) 頸部動脈解離;治療試験の時期ですか？ ストローク 12 月; 34(12)2856-60
2. Lyrer P、Engelter S. 頸動脈解離のための抗血栓薬。 コクランレビューオックスフォード、英国。 コクラン ライブラリ 2002。 問題1
3. Bousse V、D'Anglejan-Chatillon J、Touboul PJ、Amarenco P、Bousser MG (1995) 頭蓋外頸動脈解離における症状の経過。 一連の 80 人の患者 脳卒中 2 月。 26(2)