确定在颈动脉夹层患者急性治疗中比较抗凝剂与抗血小板药物的临床试验的可行性 (CADISS)

英石。乔治的抬头便条纸

CADISS 可行性研究（中风研究中的颈动脉夹层）方案

目的：

旨在确定比较抗血小板治疗与抗凝治疗在颈动脉夹层患者急性期治疗中的临床试验的可行性。 具体是为了解决：

1. 有足够的临床终点提供确定治疗效果的能力；
2. 可以招募足够数量的患者。

颈动脉和椎动脉夹层是 50 岁以下人群中风的主要原因，主要是由于凝块封闭撕裂造成的栓塞。 目前，医生用抗凝血剂或抗血小板药物治疗这些患者以防止进一步中风，但这两种疗法都没有证据支持。 抗凝剂可能是强大的抗栓塞剂，但也比阿司匹林更危险，并且可能会促进进一步的解剖。 大多数已发表的研究都存在回顾性数据的缺陷，没有参考原始研究队列中的患者数量，也没有包括随机化和“盲法”的关键原则。

目前“可行性”研究的建议：

唯一可用的前瞻性数据 (1) 表明抗凝剂比抗血小板剂更有效地减少进一步的 TIA 和中风，但数量很少且缺乏可靠的统计证实。 该研究不是随机对照试验，因此在治疗选择方面可能存在偏倚。 同样，它发现大多数复发事件发生在第一个月内，此后数量逐渐减少。 根据这些数据，需要对总共约 1800 名患者进行双臂治疗试验进行计算。

先前 Cochrane 评论 (2) 的作者回顾了可用的已发表文献，计算出总共需要约 2000 名患者（每个治疗组 1000 名）进行抗凝剂与抗血小板药物的盲法随机试验。 这将需要一项涉及 50 多个中心的重大研究，可能是国际研究，而且将是一项昂贵的工作。 在开始这样的研究之前，重要的是要确定这是否可行。 这对于颈动脉和椎体夹层尤其重要，颈动脉和椎体夹层经常被漏诊，至少在急性期是这样。 有限的自然病程结果数据表明，颈动脉和椎体剥离后卒中和 TIA 复发的风险仅在第一周至第一个月显着升高 (1, 3)，因此如果要获得任何治疗效果，早期识别和招募患者至关重要证明。

由于这些原因，在任何大规模临床试验之前进行可行性研究是必不可少的。 具体来说，需要确定两件事。 首先，是否可以及早从参与中心招募到足够数量的患者。 其次，鉴于近期夹层患者 TIA 和卒中复发率的数据有限，我们需要更多数据来获得对早期风险的可靠估计，从而为大规模研究的功效计算提供信息。

伦敦圣乔治大学临床神经科学与英国神经学家协会联合进行的一项初步非正式调查表明，英国至少有 27 名神经学家/中风医师有兴趣合作并招募连续同意的患者一项比较抗凝或抗血小板治疗的研究。

方法：

这将是一项随机多中心单盲研究，比较颈动脉和椎体夹层患者的抗血小板治疗与抗凝治疗。 招募必须在症状出现后 7 天内进行。

纳入标准：

1. 在过去 7 天内出现症状的颅外颈动脉或椎动脉夹层。 这包括：

   1. 同侧 TIA 或中风
   2. 已知发病日期的同侧霍纳氏综合征或颈部疼痛
2. 磁共振成像 (MRI)/磁共振血管造影 (MRA)、计算机断层扫描血管造影 (CTA) 或超声的明确或可能夹层的影像学证据（患者最初可以仅通过超声随机分组，但需要随后的 MR 或 CTA 确认）

排除标准：

1. 颅内大脑动脉夹层
2. 7天后出现症状
3. 抗血小板药物或抗凝治疗的禁忌症
4. 患者拒绝同意
5. 正在接受血管成形术和支架置入术或手术治疗夹层的患者

治疗：

患者将被随机分配到单盲基础上分配的抗血小板或抗凝治疗，并持续六个月。

1. 抗血小板治疗：阿司匹林 75-300 mg 每日，阿司匹林和双嘧达莫或单独使用氯吡格雷
2. 使用肝素（普通肝素或治疗剂量的低分子肝素）进行抗凝，然后使用华法林，目标是将 INR 控制在 2.5-4 范围内。 可以使用肝素治疗的局部方案。

主要终点：

随机分组后 6 个月内同侧卒中、短暂性脑缺血发作或血管性死亡

次要终点：

1. 其他脑血管区域的 TIA 和中风
2. 6 个月时重复成像显示再通。

成像协议：

夹层的诊断基于不同中心的不同方式。 中心应该使用他们通常的成像协议来诊断夹层。 基于通过动脉壁的横断面成像的 MRI、MRA、CT 血管造影、动脉内血管造影和超声（后来通过 MR 或 CTA 确认）的诊断都是可以接受的。

如果 HQ 放射科医师（Dr. 克利夫顿）同意诊断是可能的或明确的。 必须记录成像的硬拷贝以供集中阅读。

主要分析将仅包括那些在集中阅读硬拷​​贝时被判断为可能或明确夹层的患者。

随机化：

随机化将通过阿伯丁大学健康服务研究部提供的 24 小时随机化服务进行。

当地调查员将亲自拨打 0800 387 4444 联系该服务，中心将为调查员提供一个代码，只有随机化中心和当地调查员知道。

试验管理：

该研究将由伦敦大学圣乔治学院的临床神经科学协调。 主要的共同研究者是 John Norris 教授和 Hugh Markus 教授。 负责评估影像硬拷贝的首席神经放射学研究者是安德鲁·克利夫顿 (Andrew Clifton) 博士。 该试验将由一名临床研究员协调，该研究员由中风协会的项目资助资助。

参考

1. Beletsky V、Nadareishvili Z、Lynch J、Shuaib A、Woolfenden A、Norris JW；加拿大中风协会 (2003) 颈动脉夹层；是时候进行治疗试验了吗？ 中风十二月； 34(12)2856-60
2. Lyrer P, Engelter S. 用于颈动脉夹层的抗血栓药物。 Cochrane 评论英国牛津。 科克伦图书馆 2002 年。 第 1 期
3. Biousse V、D'Anglejan-Chatillon J、Touboul PJ、Amarenco P、Bousser MG (1995) 颅外颈动脉夹层症状的时程。 一系列 80 名中风患者26(2)