라틴계 어린이의 천식 불균형:문화 적응, 질병 표현 및 CAM

천식 건강 결과의 인종적, 민족적 불균형은 미국에서 증가하고 있습니다. 이러한 격차가 너무 커서 연구자와 공중 보건 공무원은 왜 이런 일이 발생하는지 이해하기 위한 조치를 촉구했습니다. 비소수아동에 비해 소수아동은 조절제를 덜 자주 사용하고 치료의 연속성이 적으며 응급실을 더 자주 방문합니다. 특히 주목할 만한 것은 라틴계(주로 푸에르토리코인) 어린이들 사이에서 천식 유병률이 증가하고 있다는 것입니다. 멕시코와 푸에르토리코 출신 개인은 미국 라틴계 인구의 73%를 구성하며 이 두 그룹이 유사한 역사적 기원과 문화적 가치를 공유하지만 상당한 이질성이 존재합니다. 연구자들은 라틴계를 단일 그룹으로 연구하는 경향이 있지만 최근 기술 천식 연구는 유병률, 사망률 및 이환율, 질병 신념 및 천식 건강 관리 관행과 관련된 라틴계 하위 그룹 간의 차이를 확인했습니다. 푸에르토리코 어린이는 모든 인종 그룹 중에서 천식 유병률과 사망률이 가장 높은 반면 멕시코 어린이는 가장 낮은 비율을 보입니다. 천식은 푸에르토리코 어린이에게 불균형적으로 영향을 미칩니다. 비라티노 백인 어린이와 비교하여 평생 진단에 대한 조정된 승산비는 2.33입니다. 유전, 환경, 의료 시스템 및 제공자 요인은 이 두 그룹 간의 결과 차이를 완전히 설명할 수 없습니다.

잘 검토되지 않은 것은 문화, 적응 및 질병 표현(부모가 자녀의 천식을 관리하는 방법에 영향을 미치는 건강 및 질병을 해석하는 방식)이 부모의 천식 치료 결정 및 궁극적으로 자녀의 천식 조절에 미치는 역할입니다. 부모의 질병 표현은 푸에르토리코인과 멕시코 가정 사이에서 관찰된 보완대체의학(CAM), 흡입 또는 경구 코르티코스테로이드, 류코트리엔 길항제 사용의 차이를 설명할 수 있습니다. 문화적응은 또한 천식 건강 결과에 중요한 역할을 할 수 있습니다. 덜 적응된 멕시코 가정은 좋지 않은 건강 결과에 대한 위험 요소를 알고 있더라도 더 많이 적응된 가정보다 더 나은 결과를 보입니다. 신흥 증거에 따르면 천식을 앓고 있는 멕시코 어린이와 푸에르토리코 어린이는 문화적응이 정반대의 영향을 미칩니다. 미국 출생지와 멕시코 어린이의 높은 문화 적응은 천식 및 쌕쌕거림에 대한 더 큰 위험과 관련이 있는 반면, 높은 문화 적응은 천식 진단 및 약물 순응 측면에서 푸에르토리코 어린이를 보호할 수 있습니다.

지난 30년 동안 질병 중심의 의료 모델에서 통합된 생물심리사회 모델로 건강 및 질병 행동을 연구하는 접근 방식이 바뀌었습니다. 멕시코와 푸에르토리코 어린이 사이의 천식 건강 격차로 이어지는 요인은 복잡하고 잘 이해되지 않습니다. 질병 표현, 관련 치료 결정(CAM 및 컨트롤러 약물 사용) 및 이러한 프로세스에 대한 문화 적응의 영향은 추가 조사가 필요한 세 가지 요소입니다. 질병 표현의 상식 모델은 건강과 질병에 대한 환자의 믿음뿐만 아니라 환경, 사회 및 문화적 요인을 고려한 통합 모델입니다. 부모는 자녀의 건강 관리를 위한 문지기이며 궁극적으로 최종 치료 결정을 내리기 때문에 치료 결정과 어린이의 천식 건강 결과에 영향을 미치는 것은 자녀의 질병에 대한 부모의 표현입니다.

이 다양한 라틴계 가족 그룹 간의 천식 건강 불균형을 목표로 하는 중재를 개발하기 전에 개인 특성, 문화적 및 경험적 요인, 사회 환경적 맥락 및 의료 시스템 요인의 상호 작용을 보다 철저히 이해해야 합니다. 조사관은 또한 이러한 요인의 상호 작용이 부모의 질병 표현, CAM 및 제어 약물 사용, 어린이 천식 건강 결과에 어떤 영향을 미치는지 조사해야 합니다. 이 혁신적인 연구는 연구를 개별 구성 및 컨텍스트에 대한 설명적 연구에서 통합된 다중 요소 모델 테스트로 이동합니다. 질병 표현을 재구성하는 것을 목표로 하는 표적 개입은 가족의 민족 의학 신념 체계(특정 민족 집단의 문화적 신념에 기반한 의료 시스템)를 생물 의학 모델에 통합하기 위해 개발되고 구현될 수 있습니다. 제안된 학제간 다단계 연구는 증거 기반의 격차를 해결하고 라틴계 어린이들 사이의 천식 건강 결과의 불균형을 평가하기 위한 프레임워크를 확장할 것입니다. 이것은 멕시코와 푸에르토리코의 부모와 천식을 앓고 있는 5-12세 어린이의 샘플을 대상으로 1년에 걸친 종적 다중 사이트 연구입니다. 이 연령대의 어린이는 일반적으로 천식을 관리하기 위해 일일 통제를 가정하지 않았기 때문에 이 연령대가 선택되었습니다.

이 연구의 결과는 천식 질병 신념 및 관리 전략과 관련하여 멕시코 가족과 푸에르토리코 가족 사이에 존재하는 유사점과 차이점, 그리고 문화적응이 이러한 요인에 미치는 영향에 대한 지식 기반에 기여할 것입니다. 진료 환경에 관계없이 의료 서비스 제공자는 천식의 원인, 천식 증상의 특성, 그 작용 과정(만성 대 간헐적), 치료에 사용되는 약물 및 대체 요법에 대한 부모의 믿음을 이해하는 경우 천식이 있는 아동을 가장 잘 치료할 수 있습니다. , 그리고 증상 해결에 대한 기대. 부모의 신념이 HCP의 신념과 일치하지 않고 관리 계획을 세울 때 해결되지 않으면 불순응의 위험이 증가합니다. 의료 서비스 제공자는 또한 부모가 자녀의 천식을 치료하기 위해 어떤 CAM 요법을 사용하는지 스스로 교육하는 것이 좋습니다. 그렇게 함으로써 그들은 이러한 치료법이 사용될 때 안전을 보장하고, 부모에게 개별 CAM 치료법의 장점과 단점에 대해 교육하고, 문화적으로 적절한 치료를 제공하기 위해 부모와 접촉하는 동안 CAM 사용에 대한 정보를 이끌어내는 데 앞장설 수 있습니다. 처방된 약물 요법에 대한 순응도를 향상시키기 위해. 부모가 자녀의 천식 치료에 관한 의사 결정 과정의 일부라고 느끼면 처방된 약물 요법을 고수할 가능성이 더 높을 수 있습니다. 의료 제공자는 개선된 의사소통, 교육(부모와 자신 모두) 및 가족과의 파트너십을 통해 처방된 치료 요법에 대한 순응도를 개선하기 위한 변경 사항을 적용하기 위해 개인 수준에서 개입할 수 있는 기회가 있습니다.

이론적 프레임워크: 문헌 검토 논의를 위한 프레임워크를 제공하기 위해 연구의 이론적 토대와 개념적 모델의 프레젠테이션이 여기에 제시됩니다. 질병 표현의 상식 모델(CSM)은 부모의 IR 경로와 CAM 및 조절제 약물 사용을 통해 천식 조절의 불균형을 조사하기 위한 이론적 프레임워크를 제공합니다. 이 모델은 상황적 자극(아동의 증상에 대한 인식), 치료 결정(CAM 및 컨트롤러 약물 사용)과 함께 건강 위협의 객관적 표현(질병 표현) 및 결과 평가(천식 조절)를 포함하는 인지 처리 시스템을 설명합니다. 그러한 치료 결정의 성공 또는 실패. 이 모델에는 부모가 자녀의 천식 관리 경험을 쌓으면서 시간이 지남에 따라 IR이 잠재적으로 변경되는 피드백 루프가 포함되어 있습니다. 이 모델의 세 가지 원칙은 부모가 적극적인 문제 해결사라는 것입니다. IR은 부모의 치료 결정 및 결과 평가를 주도하는 중심 인지 구조입니다. IR은 개별화되며 의학적 사실과 일치하지 않을 수 있습니다. IR, 치료 결정 및 결과 평가 프로세스는 자녀의 천식을 관리한 부모의 이전 병력, 성격 특성 및 사회적 및 문화적 맥락에 의해 형성됩니다. 개인이 살고 있는 사회적 및 문화적 맥락은 두 가지 방식으로 질병을 표현하는 데 중요한 역할을 합니다. 2) 문화는 부모가 IR을 구성하고 질병 위협에 대처하기 위한 행동 계획을 개발하는 데 사용하는 사회적 및 개인적 접촉을 제공합니다." 자녀의 천식 관리에 대한 이전 경험은 선택한 치료 전략의 성공 또는 실패에 대한 저장된 기억을 생성하며, 이는 부모가 현재 에피소드 및 해당 치료 결정에 대한 자녀의 증상을 인식하는 방식에 영향을 미칠 수 있습니다. 질병 표현에는 다섯 가지 고유한 속성이 있습니다.

1. 신원 - 부모가 질병과 연관시키는 질병 표지 및 신체적 증상.
2. 원인 - 질병의 원인에 대한 부모의 생각.
3. 결과 - 부모가 인식하는 질병의 장단기 영향, 질병의 신체적, 사회적, 정서적, 경제적 결과.
4. 타임 라인 - 질병 기간에 대한 부모의 기대: 급성, 만성 또는 간헐적/주기적.
5. 통제 가능성 - 자신의 행동이나 의학적 개입을 통한 치료 또는 회복에 대한 부모의 생각.

디자인: 이것은 5-12세 천식 아동이 있는 300명의 라틴계 가족(주로 멕시코 및 푸에르토리코)의 다양한 표본 중에서 부모의 질병 표현 및 CAM 및 조절제 약물 사용에 대한 종단 연구입니다. 이 연령대의 어린이는 일반적으로 천식을 관리하기 위해 일일 통제를 가정하지 않았기 때문에 이 연령대가 선택되었습니다. 우리는 부모와의 구조화된 인터뷰를 사용하고, 아동과 짧은 인터뷰를 실시하고, 아동으로부터 폐 기능의 객관적인 측정을 얻고, 아동의 의료 기록을 검토합니다. 인터뷰 및 아동 평가는 총 12개월의 데이터 수집 기간 동안 등록 및 등록 후 3, 6, 9 및 12개월의 5가지 기간에 걸쳐 실시됩니다. 이 평가 일정을 통해 어린이 천식 증상의 계절적 변화를 포착할 수 있을 뿐만 아니라 일일 조절 약물을 복용하는 어린이가 3개월마다 후속 방문을 해야 한다는 NAEPP의 권장 사항을 준수할 수 있습니다. 의료 기록 추상화는 12개월 후속 조치에서 이루어집니다.

그림 1. 개념적 프레임워크 및 제안된 관계

샘플 및 설정: 라틴계 가족 및 의료 환경의 다양한 표현을 보장하기 위해 샘플은 2개의 학교 기반 건강 클리닉과 애리조나 주 피닉스에 있는 1개의 임상 실습 사이트 및 뉴욕 브롱크스에 있는 2개의 도심 병원 천식 클리닉에서 모집됩니다. . 두 현장 모두 단독으로 이 연구를 독립적으로 수행하기에 충분한 수의 멕시코인과 푸에르토리코 가족이 없기 때문에 다중 현장 연구가 보증됩니다. 또한 천식 증상의 중증도와 조절의 계절적 변화를 최소화하고 시간과 샘플에 따른 조사 관리의 표준화를 최대화하기 위해 이 두 모집단에서 인터뷰와 평가를 동시에 수행하는 것이 바람직합니다. Jacobi Medical Center 및 North Central Bronx Hospital(N=150), Phoenix Children's Hospital Breathmobile(N=75) 및 두 학교 기반 피닉스의 건강 클리닉(N= 75). 이러한 임상 파트너 사이트는 연구 샘플을 모집하기 위해 천식이 있는 도심, 가난한 멕시코 및 푸에르토리코 어린이의 적절한 인구를 제공하므로 300 가족을 모집하고 등록하는 데 문제가 없을 것으로 예상합니다.

사전 선별: 5-12세의 천식이 있는 약 400명의 부모와 자녀가 아래 자격 기준을 충족하는 경우 연구에 참여하도록 초대됩니다. 우리의 이전 연구 연구는 15%에서 30% 범위의 거부율을 산출했습니다. 우리는 보수적인 20%의 거부율을 가정했으며, 이는 연구 참여에 동의하는 약 300개의 가족을 산출할 것입니다.

자격 기준: a) 자녀는 5세에서 12세 사이여야 합니다. b) 자녀의 의료 기록에서 얻은 천식 진단(아래에 설명됨)이 있어야 합니다. c) 가족이 라틴계(영어 또는 스페인어 사용) 본인으로서 - 일차 간병인이 식별함, d) 아동에게 다른 심각한 폐 질환(예: 낭포성 섬유증)이 없음, e) 참여하는 부모가 아동 천식의 일상적인 관리에 일차적 또는 적어도 동등한 책임이 있음, 그리고 f) 면담 질문을 이해하는 부모 또는 자녀(부모의 보고에 따라 결정됨) 능력을 방해할 수 있는 인지 학습 장애가 없습니다. 모든 모집 사이트에는 진단, 연령 및 민족별로 참가자를 식별할 수 있는 컴퓨터 데이터 시스템이 있습니다. 의료 기록에서 천식 진단 문서가 발견되지 않았지만 천식이 의심되는 경우 잠재적 참여자에게 어린이를 위한 기관지 확장제 검사 예약이 제공됩니다. 테스트 날짜 이전에 잠재적 참가자는 속효성 β2 작용제 약물(예: 알부테롤), 카페인, 메틸크산틴을 함유한 약물 및 음료(예: 루트비어), 지속성 기관지확장제 약물(예: 살메테롤)을 보류하도록 지시받습니다. , 포르모테롤) 및 복합제(예: Advair, Symbicort)를 24시간 동안 처리합니다. 이에 따라 폐 기능에 영향을 미치는 약초 제제(예: 칸포, 딩찬탕) 및 처방전 없이 구입할 수 있는 의약품(예: Primatene™ 미스트)도 이에 따라 제한됩니다.

한 가족의 여러 자녀: 주 양육자에게 한 자녀만 이 연구에 참여할 수 있음을 설명할 것입니다. 한 명 이상의 아동이 기준을 충족하고 관심이 있는 경우 RA는 관심 있는 아동의 이름을 모자에 넣고 모자에서 무작위로 한 이름을 뽑아 대상이 될 사람을 식별합니다.

정보에 입각한 동의: 목표는 어린이 천식의 일상적인 관리에 대해 일차적 또는 적어도 동등한 책임을 맡은 부모를 등록하는 것입니다. RNA는 (a) 부모 면담 수행, (b) 아동의 의료 기록 데이터에서 사전 식별된 데이터 추출, (c) 아동 면담 및 아동 수행에 대한 허가 획득에 대해 부모로부터 서면 동의를 얻습니다. 폐활량계 기동. 면담 및 폐활량계 조작을 완료하기 위한 아동의 구두 동의도 RNA에 의해 획득될 것입니다. 피험자는 언제든지 연구에서 자유롭게 철회할 수 있고, 참여하지 않아도 자녀의 건강 관리에 영향을 미치지 않으며, 연구 자료에 이름이 표시되지 않는다는 정보를 받게 됩니다. 고유한 4자리 숫자를 사용하여 데이터를 코딩하고 기밀을 제공합니다. 모든 동의 및 승인 자료는 영어와 스페인어로 제공됩니다. 부모는 선호하는 언어를 결정할 것입니다.

통계 모델 및 분석 방법: 참여를 거부한 적격 참가자는 인구통계학적 특성에 등록된 참가자와 비교하여 샘플 편향을 확인합니다. 기술 통계는 각 연구 설문 조사에 대한 데이터 분포 및 총 도구 척도 점수를 식별하는 데 사용됩니다. 평균 및 표준 편차는 범주형 변수에 대한 연속 변수 및 비율에 대해 조사됩니다. 선형 회귀(SAS)는 연구의 목표 1을 조사하는 데 사용됩니다. 시변 공변량(MPlus 사용)이 있는 성장 모델을 사용하여 이 연구의 목표 2를 조사합니다. 성장 모델링을 통해 하나 이상의 결과 변수(예: IR, 치료 결정 및 천식 조절)에 대해 시간이 지남에 따라 개인을 검사할 수 있습니다. 개발의 개인차를 포착하기 위해 모델에 무작위 효과가 지정됩니다. MPlus는 이러한 유형의 모델에 대해 다변량 접근 방식과 최대 우도 추정을 사용합니다. 기울기 증가 인자에 대한 시간 점수는 0, 1, 2, 3 및 4로 고정되어 등거리 시점을 갖는 선형 성장 모델을 정의합니다. 기울기 성장 인자에 대한 0 시간 점수는 절편 성장 인자를 정의하고, 절편 성장 인자의 계수는 1로 고정되며, 결과의 잔차 분산이 추정되고 시간에 따라 다를 수 있으며, 잔차는 상관되지 않습니다. 질병 표현, CAM 및 컨트롤러 약물 사용은 모델에서 시간에 따라 변하는 변수입니다.

데이터 축소: AIRS©, C-ACT, P-CASCL/CASCL 척도에 대해 요인 구조(구축 타당성), 내적 일관성(신뢰성) 및 외적 타당성이 복제되는지 확인하기 위해 심리 측정 분석이 각 인종 그룹에 대해 개별적으로 수행됩니다. 이 라틴계 하위 그룹의 원래 악기에서. 모든 척도에 대한 내부 일관성은 Cronbach 알파를 사용하여 평가됩니다. varimax 회전 및 최소 고유값 1을 지정하는 요인 분석이 수행됩니다. AIRS© 도구의 외부 유효성은 AIRS© 도구의 점수가 민족, 교육 및 빈곤과 적절한 약물 요법과 최적이 아닌 약물 요법으로 어린이를 차별화했습니다.

누락된 데이터: 완전한 데이터가 있는 사례만 분석하는 단점을 알고 있습니다. 우리의 주요 전략은 가능한 최대로 소모를 최소화하는 것입니다. 성장 모델은 데이터가 무작위로 누락되고 종속 변수 점수가 이전 데이터 수집 지점의 이전 측정값과 상관관계가 있는 경향이 있다고 가정하는 최대 우도(FIML) 방법을 사용하여 종속 변수에 대한 누락 데이터를 허용합니다. 예측 변수가 누락된 경우 조사자는 다중 전가를 사용합니다. 다중 대치의 경우 조사자는 Markov Chain Monte Carlo 방법을 사용하여 단조 결측 데이터 패턴을 갖기에 충분한 데이터를 대치합니다. 조사관이 단조로운 결측 데이터 패턴을 갖게 되면 조사관은 데이터 유형(연속, 이분법 또는 낮은 빈도 수 데이터)에 적합한 전가 접근법을 사용합니다. 다양한 가정 하에서 결과가 유사한지 확인하기 위해 민감도 분석을 수행합니다. 궁극적으로 조사관은 전가가 유효하고 이러한 분석 보고와 관련된 복잡성을 정당화하기 위해 데이터에 충분한 부가 가치가 있는지 여부를 결정할 것입니다.

비정규 분포: 변수의 분포 특성과 회귀 진단에 모든 주의를 기울입니다. 음이항 오류 가정을 사용하고 외부 데이터 포인트를 조정합니다.

통계 분석 목표 #1: 사회적 및 상황적 요인(즉, 문화 적응, 교육, 부모 연령, 빈곤, 아동의 질병 기간, 천식이 있는 가구 구성원 및 부모-의료 제공자)으로 인해 멕시코와 푸에르토리코 부모 사이에 질병 표현에 차이가 있습니까? 관계)? 인종(0=멕시코인 1=푸에르토리코) 및 의료 환경(1=학교 기반 2=Breathmobile 3=병원 기반)을 위의 공변량과 함께 회귀 모델의 분류 요인으로 입력하여 전체 AIRS©의 차이를 살펴봅니다. 점수뿐만 아니라 개별 하위 척도 점수. 문화적응과 인종 집단의 상호 작용은 IR에 대한 문화적 적응의 잠재적 매개 효과를 평가하기 위해 포함될 것입니다.

목표 #2: 부모의 치료 결정(CAM 및 조절제 약물 사용)의 차이와 문화적응, 사회적 및 상황적 요인, 환경적 요인, 다른 사람으로부터 받은 조언?

샘플의 각 주제에 대해 최대 5개의 관찰이 있을 것입니다(5개의 기간 동안). 주된 관심은 평가 시점에 대한 천식 조절의 회귀에 있습니다. 모델에는 고정된 것으로 가정된 매개변수와 함께 이러한 회귀가 포함됩니다. 이러한 고정 회귀는 인종 그룹별로 별도로 지정됩니다. 이러한 회귀의 동질성 테스트는 주요 연구 관심사가 될 것입니다. 이러한 회귀의 비동질성은 시간과 천식 조절 사이의 관계에서 민족적 차이를 시사합니다. 각 피험자에 대한 시간에 따른 천식 조절의 개별 회귀도 모델에 포함될 것입니다. 이러한 회귀는 임의 요인(대상)의 수준과 연관되기 때문에 임의적입니다. 그것들은 전체 고정 회귀로부터의 편차로 간주될 수 있습니다. Henderson202는 무작위 회귀 방법과 그에 관한 가정에 대해 논의합니다. 이 유형의 혼합 모델(고정 및 무작위 효과) 분석 및 혼합 모델의 회귀 동질성 테스트. 연구자들은 문화변용 수준이 잠재적으로 결과에 영향을 미칠 수 있다는 가설을 세웠기 때문에 모델에 공변량으로 포함될 것입니다. Kline, Byrne 및 Cudeck & Browne이 약술한 규칙에 따라 적합도를 평가하기 위한 기준은 다음과 같습니다. .90 이상, RMSEA(Root Mean Square Error approximation)는 .08 이하입니다.

중재 심사. 우리는 직간접 효과와 그 동등성의 중요성을 테스트하면서 구조 방정식이 있는 모델의 매개를 조사할 것입니다. 테스트는 델타 방법 또는 부트스트래핑을 통해 이루어집니다. 간접적인 효과를 포함하는 테스트가 주요 관심사이지만 조사관은 경우에 따라 Mackinnon의 권장 사항을 반영하는 선험적 테스트를 수행합니다. 조정은 X(예: 인종 그룹)가 M(예: 질병 표현) 및 Y(예: 치료 결정) 모두와 연관되어 있음을 먼저 보여줌으로써 테스트됩니다. 둘째, (a) M과 X에 대한 Y와 (b) X에 대한 M을 동시에 회귀하여 경로 모델을 추정합니다. 이것은 X=질병 표현, M=치료 결정 및 Y=천식 조절을 지정하여 반복됩니다. X에서 M으로의 경로와 M에서 Y로의 경로는 각각 간접 효과의 중요성 외에도 이 기준에 의해 통계적으로 유의해야 합니다. X에서 Y로의 경로가 0으로 떨어지면 전체 조정이 제안됩니다. 중재자가 동시에 입력된 상태에서 X가 여전히 Y를 예측하는 정도까지 부분 중재가 제안됩니다. 이러한 1단계 테스트는 간접 효과 테스트에 사용되는 모델 추정의 결과이기도 합니다. 해당 모델 추정에서 조사자는 OLS가 적절하다는 명확한 표시가 없는 한 전체 정보 방법(예: FIML)을 사용합니다. Henderson과 Ceci는 조정 및 조정을 위한 델타 테스트 방법을 설명합니다.