Różnice w astmie u dzieci latynoskich: akulturacja, reprezentacje chorób i CAM

W Stanach Zjednoczonych narastają różnice rasowe i etniczne w wynikach zdrowotnych astmy. Te rozbieżności są tak uderzające, że badacze i urzędnicy ds. zdrowia publicznego wezwali do działania, aby zrozumieć, dlaczego tak się dzieje. W porównaniu z dziećmi nie należącymi do mniejszości, dzieci z mniejszości rzadziej stosują leki kontrolujące, mają mniejszą ciągłość opieki i częściej odwiedzają oddziały ratunkowe. Na szczególną uwagę zasługuje rosnąca częstość występowania astmy wśród latynoskich (głównie portorykańskich) dzieci. Osoby pochodzenia meksykańskiego i portorykańskiego stanowią 73% populacji Latynosów w Stanach Zjednoczonych i chociaż te dwie grupy mają podobne pochodzenie historyczne i wartości kulturowe, istnieje znaczna heterogeniczność. Naukowcy mieli tendencję do badania Latynosów jako jednej grupy, ale ostatnie opisowe badania astmy potwierdziły różnice między podgrupami Latynosów związane z występowaniem, śmiertelnością i zachorowalnością, przekonaniami dotyczącymi chorób i praktykami opieki zdrowotnej wobec astmy. Dzieci portorykańskie wykazują najwyższe wskaźniki chorobowości i umieralności na astmę wśród wszystkich grup etnicznych, podczas gdy dzieci meksykańskie mają najniższe wskaźniki. Astma nieproporcjonalnie dotyka dzieci z Puerto Rico: skorygowany iloraz szans na rozpoznanie choroby w ciągu całego życia w porównaniu z białymi dziećmi nielatynoskimi wynosi 2,33. Czynniki genetyczne, środowiskowe, system opieki zdrowotnej i usługodawca nie mogą całkowicie wyjaśnić różnicy w wynikach między tymi dwiema grupami.

Nie zbadano dokładnie roli, jaką kultura, akulturacja i reprezentacje choroby (sposób, w jaki rodzic interpretuje zdrowie i chorobę, co ma wpływ na to, jak radzi sobie z astmą dziecka) mogą odgrywać w decyzjach rodziców dotyczących leczenia astmy, a ostatecznie kontroli astmy u dzieci. Reprezentacje chorób rodziców mogą wyjaśniać różnice w stosowaniu medycyny komplementarnej i alternatywnej (CAM), wziewnych lub doustnych kortykosteroidów oraz antagonistów leukotrienów, które zaobserwowano między rodzinami portorykańskimi i meksykańskimi. Akulturacja może również odgrywać rolę w wynikach zdrowotnych astmy. Mniej akulturowane rodziny meksykańskie, nawet jeśli mają znane czynniki ryzyka złych wyników zdrowotnych, mają lepsze wyniki niż rodziny bardziej akulturowane. Pojawiające się dowody sugerują, że akulturacja ma przeciwne skutki dla portorykańskich i meksykańskich dzieci z astmą. Miejsce urodzenia w USA i wyższa akulturacja wśród meksykańskich dzieci wiąże się z większym ryzykiem astmy i świszczącego oddechu, podczas gdy wyższa akulturacja może chronić dzieci z Puerto Rico pod względem diagnozy astmy i przestrzegania zaleceń lekarskich.

W ciągu ostatnich trzech dekad nastąpiła zmiana podejścia do badania zachowań związanych ze zdrowiem i chorobą, od modeli medycznych zorientowanych na chorobę do zintegrowanych modeli bio-psycho-społecznych. Czynniki prowadzące do dysproporcji zdrowotnych astmy między meksykańskimi i portorykańskimi dziećmi są złożone i nie są dobrze poznane. Reprezentacje choroby, związane z tym decyzje dotyczące leczenia (stosowanie CAM i leków kontrolujących) oraz wpływ akulturacji na te procesy to trzy czynniki wymagające dodatkowej analizy. Zdroworozsądkowy model reprezentacji choroby jest zintegrowanym modelem, który uwzględnia czynniki środowiskowe, społeczne i kulturowe, a także przekonania pacjentów na temat zdrowia i choroby. Ponieważ rodzice są strażnikami opieki zdrowotnej swoich dzieci i ostatecznie podejmują ostateczne decyzje dotyczące leczenia, to przedstawienie przez rodziców choroby ich dzieci ma wpływ na decyzje dotyczące leczenia i wyniki zdrowotne astmy u dzieci.

Przed opracowaniem interwencji ukierunkowanych na różnice zdrowotne związane z astmą w tej zróżnicowanej grupie rodzin latynoskich konieczne jest dokładniejsze zrozumienie interakcji indywidualnych cech, czynników kulturowych i doświadczeń, kontekstu społeczno-środowiskowego oraz czynników systemu opieki zdrowotnej. Badacze muszą również zbadać, w jaki sposób interakcja tych czynników wpływa na prezentację choroby przez rodziców, stosowanie CAM i leków kontrolujących oraz wyniki zdrowotne dzieci z astmą. To innowacyjne badanie przenosi badania z badań opisowych poszczególnych konstrukcji i kontekstów do testowania zintegrowanego, wieloczynnikowego modelu. Można opracować i wdrożyć ukierunkowane interwencje, mające na celu przekształcenie reprezentacji choroby, w celu zintegrowania systemu przekonań etnomedycznych rodziny (system medyczny oparty na przekonaniach kulturowych określonych grup etnicznych) z modelem biomedycznym. Proponowane interdyscyplinarne, wielopoziomowe badanie zajmie się lukami w bazie danych i poszerzy ramy oceny rozbieżności w wynikach zdrowotnych astmy wśród latynoskich dzieci. Będzie to roczne, podłużne, wieloośrodkowe badanie obejmujące próbki meksykańskich i portorykańskich rodziców i dzieci w wieku 5-12 lat cierpiących na astmę. Wybrano ten przedział wiekowy, ponieważ dzieci w tej grupie wiekowej zwykle nie przyjmowały codziennej kontroli astmy.

Wyniki tego badania przyczynią się do poszerzenia bazy wiedzy na temat podobieństw i różnic istniejących między rodzinami meksykańskimi i portorykańskimi w zakresie przekonań dotyczących astmy i strategii leczenia oraz wpływu akulturacji na te czynniki. Pracownicy służby zdrowia, niezależnie od ich praktyki, mogą najlepiej leczyć dzieci chore na astmę, jeśli rozumieją, jakie są przekonania rodziców na temat przyczyn astmy, natury objawów astmy, przebiegu jej działania (przewlekły a epizodyczny), leków i alternatywnych metod leczenia stosowanych w leczeniu. oraz oczekiwania co do ustąpienia objawów. Jeśli przekonania rodziców są niezgodne z przekonaniami pracowników służby zdrowia i nie zostaną uwzględnione podczas opracowywania planu postępowania, istnieje zwiększone ryzyko nieprzestrzegania zaleceń. Dostawcy opieki zdrowotnej również dobrze by zrobili, gdyby edukowali się, jakie terapie CAM stosują rodzice w leczeniu astmy swoich dzieci. W ten sposób mogą przejąć inicjatywę w pozyskiwaniu informacji na temat stosowania CAM podczas kontaktów z rodzicami, aby zapewnić bezpieczeństwo podczas stosowania tych terapii, edukować rodziców o zaletach i wadach poszczególnych terapii CAM, zapewnić kulturowo kompetentną opiekę i w celu poprawy przestrzegania przepisanego schematu leczenia. Jeśli rodzice czują, że biorą udział w procesie decyzyjnym dotyczącym leczenia astmy ich dzieci, mogą być bardziej skłonni do przestrzegania przepisanego schematu leczenia. Świadczeniodawcy mają możliwość interwencji na poziomie indywidualnym, aby wprowadzić zmiany mające na celu poprawę przestrzegania zaleconego schematu leczenia poprzez lepszą komunikację, edukację (zarówno rodziców, jak i ich samych) oraz partnerstwo z rodzinami.

RAMY TEORETYCZNE: Przedstawiono tutaj prezentację podstaw teoretycznych i modelu koncepcyjnego badania, aby zapewnić ramy do dyskusji nad przeglądem literatury. Common Sense Model (CSM) reprezentacji choroby zapewnia ramy teoretyczne do badania rozbieżności w kontroli astmy poprzez ścieżki rodzicielskiej IR oraz stosowanie CAM i leków kontrolujących. Model opisuje system przetwarzania poznawczego, który obejmuje bodźce sytuacyjne (percepcja objawów dziecka), obiektywną reprezentację zagrożenia zdrowia (reprezentację choroby) wraz z decyzjami terapeutycznymi (CAM i stosowanie leków kontrolujących) oraz ocenę wyników (kontrola astmy) dla powodzenie lub niepowodzenie tych decyzji terapeutycznych. Model zawiera pętlę sprzężenia zwrotnego, w której IR potencjalnie zmieniają się w czasie, gdy rodzic zdobywa doświadczenie w leczeniu astmy dziecka. Trzy założenia tego modelu są takie, że rodzic aktywnie rozwiązuje problemy; IR jest centralnym konstruktem poznawczym, który kieruje decyzjami rodziców dotyczącymi leczenia i oceną wyników; i IR są zindywidualizowane i mogą nie być zgodne z faktami medycznymi. Procesy IR, decyzja o leczeniu i ocena wyników są kształtowane przez wcześniejszą historię leczenia astmy przez rodzica u dziecka, cechy osobowości oraz kontekst społeczny i kulturowy. Społeczne i kulturowe konteksty, w których żyje dana osoba, odgrywają ważną rolę w reprezentacji choroby na dwa sposoby: „1) kultura zapewnia etykiety do kategoryzacji zdarzeń/symptomów definiujących chorobę i zapewnia wspólne kulturowo poglądy na daną chorobę lub chorobę; oraz 2) kultura zapewnia kontakty towarzyskie i osobiste, które rodzic następnie wykorzystuje przy konstruowaniu RM, a także przy opracowywaniu planu działania w zakresie radzenia sobie z zagrożeniem chorobą”. Wcześniejsze doświadczenia z leczeniem astmy ich dziecka generują zapisane wspomnienia o powodzeniu lub niepowodzeniu wybranej strategii leczenia, co może wpływać na to, jak rodzic postrzega objawy dziecka w bieżącym epizodzie i na decyzję o leczeniu. Istnieje pięć różnych atrybutów reprezentacji choroby:

1. tożsamość – etykieta choroby i objawy somatyczne, które rodzic kojarzy z chorobą.
2. przyczyna - wyobrażenia rodzica na temat tego, co powoduje chorobę.
3. konsekwencje – postrzegane przez rodzica krótko- i długoterminowe skutki choroby oraz fizyczne, społeczne, emocjonalne i ekonomiczne konsekwencje choroby.
4. oś czasu – oczekiwania rodzica co do czasu trwania choroby: ostrej, przewlekłej lub epizodycznej/cyklicznej.
5. możliwość kontrolowania - pomysły rodziców dotyczące wyleczenia lub powrotu do zdrowia poprzez własne działania lub interwencję medyczną.

PROJEKT: Będzie to podłużne badanie reprezentacji chorób rodziców oraz stosowania CAM i leków kontrolnych wśród zróżnicowanej próby 300 latynoskich rodzin (głównie meksykańskich i portorykańskich) dzieci z astmą w wieku 5-12 lat. Wybrano ten przedział wiekowy, ponieważ dzieci w tej grupie wiekowej zwykle nie przyjmowały codziennej kontroli astmy. Wykorzystamy ustrukturyzowany wywiad z rodzicami, przeprowadzimy krótki wywiad z dziećmi, uzyskamy od dzieci obiektywne pomiary czynności płuc i przejrzymy dokumentację medyczną dzieci. Rozmowy i oceny dzieci będą przeprowadzane w pięciu okresach: rejestracja oraz 3, 6, 9 i 12 miesięcy po rejestracji, przez całkowity okres gromadzenia danych wynoszący 12 miesięcy. Ten harmonogram oceny pozwoli nam uchwycić sezonowe wahania objawów astmy u dzieci, a także zastosować się do zaleceń NAEPP, aby dzieci przyjmujące codziennie leki kontrolujące miały wizyty kontrolne co 3 miesiące. Abstrakcje dokumentacji medycznej będą miały miejsce podczas 12-miesięcznej obserwacji.

Rysunek 1. Ramy koncepcyjne i proponowane relacje

Próba i otoczenie: Aby zapewnić zróżnicowaną reprezentację rodzin latynoskich i placówek opieki zdrowotnej, próba zostanie wybrana z dwóch szkolnych przychodni zdrowia i jednego miejsca praktyki klinicznej w Phoenix w Arizonie oraz dwóch szpitalnych klinik astmy w śródmieściu Bronx w stanie Nowy Jork . Badanie wieloośrodkowe jest uzasadnione, ponieważ żadne z nich nie ma wystarczającej liczby rodzin zarówno meksykańskich, jak i portorykańskich, aby przeprowadzić te badania niezależnie. Preferowane jest również, aby wywiady i oceny były przeprowadzane jednocześnie w tych dwóch populacjach, aby zminimalizować sezonowe wahania nasilenia i kontroli objawów astmy oraz zmaksymalizować standaryzację przeprowadzania ankiety w czasie i próbkach. Około 300 rodzin zostanie zrekrutowanych i zapisanych z klinik astmy/alergii i ogólnych klinik pediatrycznych oraz ostrych dyżurów w Jacobi Medical Center i North Central Bronx Hospital (N=150), Phoenix Children's Hospital Breathmobile (N=75) oraz dwóch szkolnych przychodnie zdrowia w Phoenix (N=75). Te partnerskie ośrodki kliniczne zapewniają odpowiednie populacje ubogich dzieci meksykańskich i portorykańskich z astmą w centrach miast, aby rekrutować próbkę badawczą, dlatego nie przewidujemy problemów z rekrutacją i zapisaniem 300 rodzin.

Wstępne badanie przesiewowe: Około 400 rodziców i dzieci chorych na astmę w wieku od 5 do 12 lat zostanie zaproszonych do udziału w badaniu, jeśli spełnią poniższe kryteria kwalifikacyjne. Nasze poprzednie badania wykazały, że odsetek odmów wynosił od 15% do 30%. Przyjęliśmy konserwatywny wskaźnik odmów na poziomie 20%, co daje około 300 rodzin, które wyrażą zgodę na udział w badaniu.

Kryteria kwalifikacyjne: a) dziecko musi być w wieku od 5 do 12 lat, b) mieć zdiagnozowaną astmę (opisaną poniżej) zgodnie z dokumentacją medyczną dziecka, c) rodzina jest latynoska (mówiąca po angielsku lub hiszpańsku) jako osoba -zidentyfikowane przez głównego opiekuna, d) dziecko nie ma innych poważnych chorób płuc (np. mukowiscydozy), e) uczestniczący rodzic ponosi główną lub co najmniej równą odpowiedzialność za codzienne leczenie astmy dziecka, oraz f) brak zaburzeń poznawczych w uczeniu się, które mogłyby kolidować ze zdolnością rodzica lub dziecka (zgodnie z raportem rodziców) do zrozumienia pytań podczas rozmowy kwalifikacyjnej. Wszystkie strony rekrutacyjne mają skomputeryzowane systemy danych, które umożliwiają identyfikację uczestników na podstawie diagnozy, wieku i pochodzenia etnicznego. Jeśli w dokumentacji medycznej nie ma dokumentacji rozpoznania astmy, ale istnieje podejrzenie astmy, potencjalnemu uczestnikowi zostanie zaproponowana wizyta na badanie rozszerzające oskrzela dla dziecka. Przed datą testu potencjalni uczestnicy zostaną poinstruowani, aby wstrzymać przyjmowanie krótko działających β2-mimetyków (np. albuterolu), kofeiny, leków i napojów zawierających metyloksantyny (np. piwo korzenne), długo działających leków rozszerzających oskrzela (np. salmeterolu) , formoterol) i środki złożone (np. Advair, Symbicort) przez 24 godziny. Preparaty ziołowe (np. kanpo, ding chan tang) i leki dostępne bez recepty (np. mgiełka Primatene™) wpływające na czynność płuc również zostaną odpowiednio ograniczone.

Wiele dzieci w jednej rodzinie: Główny opiekun zostanie wyjaśniony, że tylko jedno dziecko może uczestniczyć w tym badaniu. Jeśli więcej niż jedno dziecko spełnia kryteria i jest zainteresowane, RA umieści imiona tych dzieci, które są zainteresowane w kapeluszu i losowo wyciągnie jedno nazwisko z kapelusza, aby określić, kto będzie przedmiotem.

ŚWIADOMA ZGODA: Celem będzie włączenie rodzica, który ponosi główną lub przynajmniej równą odpowiedzialność za codzienne leczenie astmy dziecka. RNA uzyska pisemną zgodę od rodzica na (a) przeprowadzenie wywiadu rodzicielskiego, (b) wyodrębnienie wstępnie zidentyfikowanych danych z danych dokumentacji medycznej dziecka oraz (c) uzyskanie pozwolenia na przesłuchanie dziecka i wykonanie przez dziecko manewr spirometryczny. RNA uzyska również ustną zgodę dziecka na przeprowadzenie wywiadu i wykonanie spirometrii. Uczestnicy zostaną poinformowani, że mogą wycofać się z badania w dowolnym momencie, że nieuczestnictwo w badaniu nie wpłynie na zdrowie ich samych ani ich dzieci oraz że ich nazwiska nie pojawią się w materiałach badawczych. Użyjemy unikalnego 4-cyfrowego numeru do zakodowania ich danych i zapewnienia poufności. Wszystkie materiały dotyczące zgody i zgody będą dostępne w języku angielskim i hiszpańskim. Rodzice zdecydują, który język preferują.

MODELE STATYSTYCZNE I METODY ANALIZY: Kwalifikujący się uczestnicy, którzy odmówią udziału, zostaną porównani z tymi, którzy zostali zapisani na podstawie cech demograficznych, aby sprawdzić stronniczość próby. Statystyki opisowe zostaną wykorzystane do określenia rozkładu danych i całkowitych wyników skali instrumentu dla każdego z badań ankietowych. Zbadane zostaną średnie i odchylenia standardowe dla zmiennych ciągłych oraz proporcje dla zmiennych kategorycznych. Regresja liniowa (SAS) zostanie wykorzystana do zbadania Celu 1 badania. Model wzrostu ze zmiennymi towarzyszącymi zmieniającymi się w czasie (przy użyciu MPlus) zostanie wykorzystany do zbadania Celu 2 tego badania. Modelowanie wzrostu pozwala na badanie osób w czasie pod kątem jednej lub więcej zmiennych wyniku (np. IR, decyzje dotyczące leczenia i kontrola astmy). W modelu określono efekty losowe, aby uchwycić indywidualne różnice w rozwoju. MPlus wykorzystuje podejście wielowymiarowe i oszacowanie największej wiarygodności dla tego typu modelu. Oceny czasowe dla współczynnika wzrostu nachylenia są ustalone na 0, 1, 2, 3 i 4, aby zdefiniować liniowy model wzrostu z równoodległymi punktami czasowymi. Wynik w czasie zerowym dla czynnika wzrostu nachylenia definiuje czynnik wzrostu punktu przecięcia, współczynniki czynnika wzrostu punktu przecięcia są ustalone na jeden, resztkowe wariancje wyników są szacowane i mogą być różne w czasie, a reszty nie są skorelowane. Reprezentacje choroby, CAM i stosowanie leków kontrolujących są zmiennymi w czasie w modelu.

Redukcja danych: Analizy psychometryczne zostaną przeprowadzone dla skal AIRS©, C-ACT, P-CASCL/CASCL oddzielnie dla każdej grupy etnicznej w celu określenia, czy struktura czynnikowa (trafność konstrukcyjna), spójność wewnętrzna (rzetelność) i trafność zewnętrzna są replikowane z oryginalnego instrumentu w tych podgrupach latynoskich. Wewnętrzna spójność dla wszystkich skal zostanie oceniona za pomocą alfa Cronbacha. Zostaną przeprowadzone analizy czynnikowe określające rotację varimax i minimalną wartość własną równą 1. Trafność zewnętrzna narzędzia AIRS© zostanie oceniona poprzez przetestowanie hipotez z oryginalnych prac rozwojowych, które wykazały, że wyniki narzędzia AIRS© różniły się w zależności od pochodzenia etnicznego, wykształcenia i ubóstwo i że różnicowało dzieci w przypadku odpowiedniego i suboptymalnego schematu leczenia.

Brakujące dane: Zdajemy sobie sprawę z niedogodności analizowania przypadków tylko z pełnymi danymi. Naszą podstawową strategią będzie zminimalizowanie zużycia w największym możliwym stopniu. Modele wzrostu pozwalają na brakujące dane dotyczące zmiennej zależnej przy użyciu metod pełnego największego prawdopodobieństwa (FIML), które zakładają, że brakuje danych w sposób losowy, a wyniki zmiennych zależnych są zwykle skorelowane z poprzednim pomiarem z wcześniejszych punktów zbierania danych. Gdy brakuje zmiennych predykcyjnych, badacze zastosują wielokrotne imputacje. W przypadku wielokrotnych imputacji badacze wykorzystają metodę Monte Carlo łańcucha Markowa, aby przypisać wystarczającą ilość danych, aby uzyskać monotonny wzorzec brakujących danych. Gdy badacze uzyskają monotonny wzorzec brakujących danych, zastosują metody imputacji odpowiednie dla rodzaju danych (dane ciągłe, dychotomiczne lub zliczanie o niskiej częstotliwości). Przeprowadzimy analizy wrażliwości, aby upewnić się, że wyniki są podobne przy różnych założeniach. Ostatecznie śledczy ustalą, czy imputacja jest ważna i ma wystarczającą wartość dodaną z naszymi danymi, aby uzasadnić złożoność związaną z raportowaniem tych analiz.

Rozkłady inne niż normalne: Pełna uwaga zostanie poświęcona właściwościom rozkładu zmiennych i diagnostyce regresji. Zastosujemy założenia o ujemnym błędzie dwumianowym i dokonamy korekt dla odległych punktów danych.

ANALIZA STATYSTYCZNA Cel nr 1: Czy istnieją różnice w obrazowaniu choroby między rodzicami meksykańskimi i portorykańskimi ze względu na czynniki społeczne i kontekstowe (tj. relacja)? Pochodzenie etniczne (0=meksykańskie 1=portorykańskie) i placówka opieki zdrowotnej (1=szkolna 2=aparat oddechowy 3=szpitalny) zostaną wprowadzone jako czynniki klasyfikacyjne w modelu regresji z powyższymi współzmiennymi w celu zbadania różnic w całkowitym AIRS© wynik, jak również wyniki poszczególnych podskal. Interakcja akulturacji i grupy etnicznej zostanie uwzględniona w celu oceny potencjalnego efektu mediacji akulturacji na IR.

Cel nr 2: Czy różnice w kontroli astmy między meksykańskimi i portorykańskimi dziećmi wynikają z różnic w decyzjach rodziców dotyczących leczenia (stosowanie CAM i leków kontrolujących) oraz zmian w obrazach choroby w okresie jednego roku po uwzględnieniu skutków akulturacji, społecznych i czynniki kontekstowe, czynniki środowiskowe i porady otrzymane od innych?

W próbie będzie maksymalnie 5 obserwacji na każdy temat (w 5 okresach). Głównym przedmiotem zainteresowania są regresje kontroli astmy w czasie oceny. Model zawiera te regresje z założonymi parametrami; te ustalone regresje zostaną określone oddzielnie według grup etnicznych. Głównym przedmiotem zainteresowania badawczego będzie test jednorodności tych regresji. Niejednorodność tych regresji sugeruje różnice między grupami etnicznymi w związku między czasem a kontrolą astmy. W modelu zostaną również uwzględnione indywidualne regresje kontroli astmy w czasie dla każdego pacjenta. Te regresje będą losowe, ponieważ są powiązane z poziomami czynnika losowego (podmiotów). Można je traktować jako odchylenia od ogólnej ustalonej regresji. Henderson202 omawia metody regresji losowych i związane z nimi założenia; analiza modeli mieszanych (efekty stałe i losowe) tego typu oraz testy jednorodności regresji w modelach mieszanych. Ponieważ badacze stawiają hipotezę, że poziom akulturacji może potencjalnie wpływać na wyniki, zostanie on włączony jako współzmienna do modelu. Zgodnie z konwencjami nakreślonymi przez Kline'a, Byrne'a oraz Cudecka i Browne'a, naszymi kryteriami oceny adekwatności dopasowania będą: stosunek chi-kwadrat do df mniejszy niż 2, wskaźnik dopasowania porównawczego (CFI) i wskaźnik Tuckera-Lewisa (TLI) na poziomie lub powyżej 0,90, a przybliżenie błędu średniokwadratowego (RMSEA) na poziomie lub poniżej 0,08.

Badanie mediacji. Zbadamy mediację w modelach z równaniami strukturalnymi, sprawdzając znaczenie efektów bezpośrednich i pośrednich oraz ich równość. Testowanie odbywać się będzie metodą delta lub metodą ładowania początkowego. Podczas gdy testy obejmujące efekty pośrednie mają pierwszorzędne znaczenie, badacze w niektórych przypadkach przeprowadzą testy a priori odzwierciedlające zalecenia Mackinnona. Mediacja zostanie przetestowana poprzez wykazanie najpierw, że X (np. grupa etniczna) jest powiązany zarówno z M (np. reprezentacja choroby), jak i Y (np. decyzja o leczeniu). Po drugie, model ścieżki jest szacowany przez jednoczesną regresję (a) Y na M i X oraz (b) M na X. Zostanie to powtórzone, określając X=reprezentacja choroby, M=decyzja o leczeniu i Y=kontrola astmy. Ścieżki od X do M i od M do Y muszą być statystycznie istotne według tego kryterium, oprócz istotności efektu pośredniego. Jeśli ścieżka z X do Y spada do zera, sugerowana jest pełna mediacja. Sugeruje się częściową mediację w zakresie, w jakim X nadal przewiduje Y przy równoczesnym wprowadzeniu mediatora (ów). Te testy pierwszego etapu wynikają również z estymacji modelowej stosowanej do testowania efektu pośredniego. W tym oszacowaniu modelu badacze stosują metody pełnej informacji (np. FIML), chyba że istnieją wyraźne wskazania, że ​​OLS jest odpowiedni. Henderson i Ceci opisują metody testu delta dla moderacji i mediacji.