샤가스 심장병에서 심장 수축성 조절 (FIX-Chagas)

샤가스병:

샤가스병(Trypanosomiasis Americana)은 원충 기생충인 트리파노소마 크루지(Trypanosoma cruzi)에 의해 발생하며, 대부분의 경우 조혈 곤충(트리아토미나과)의 대변을 통해 사람에게 전염됩니다. 감염은 주로 소아기에 발생하며 급성기는 1~2주 잠복기를 거쳐 3개월까지 지속될 수 있다. 그런 다음 대부분의 경우 2-40년 동안 환자가 샤가스병(CD)에 대해 임상적으로 명백한 질병의 증상이나 다른 징후 없이 양성 혈청검사만 받는 만성 단계를 따릅니다.

따라서, 그러한 환자는 예후가 본질적으로 양성인 소위 불확정 형태의 샤가스병을 나타냅니다.

아직 완전히 이해되지 않은 병원성 기전으로 인해 많은 환자들이 평생 동안 이러한 형태의 질병에 남아 있습니다. 감염된 개인의 약 30~50%는 심장, 소화기 또는 혼합형과 같은 특정 형태로 발전합니다. 만성 샤가스 심근병증(CCC)은 확장성 특발성 심근병증과 같은 혈역학적 패턴을 갖지만 병태생리학적 특이성을 나타냅니다. CD의 가장 일반적이고 가장 심각한 임상 형태는 많은 라틴 국가(미국인)에서 심각한 이환율과 사망률을 초래합니다(역학 관련성은 해당 국가에서 개인이 이주한 국가에서 동시대에 인식됨).

라틴 아메리카 및 기타 국가에서 트리파노소마 크루지(Trypanosoma cruzi)에 감염된 사람은 800만~1000만 명으로 추산됩니다. 최악의 시나리오를 고려하면 300만~500만 명의 감염된 개인이 만성 단계에서 질병의 임상 형태를 나타낼 것이라고 추론할 수 있습니다.

질병 중증도:

표 1과 2에 나와 있는 위험 계층화에 사용된 기준에 더해 여러 저자들, 특히 다양한 임상 상황에서 심장 돌연사와 관련하여 더 나쁜 예후의 여러 마커가 확인되었습니다.

같은 특성: presyncope 및 실신; 좌심실 기능 장애; 심부전; 지속성 심실 빈맥(VT) 또는 비지속성 심실 빈맥; 심한 서맥성 부정맥(동결절 질환 및 진행된 방실 차단); 이전의 심정지가 심장 돌연사(SCD) 위험의 지표로 확인되었습니다. 한편, Holter 모니터링 및 우각차단에서 고립된 심실외수축은 CCC의 예후를 크게 방해하지 않습니다. SCD는 종종 심부전(HF)의 증상과 관련이 있지만 무증상 좌심실 기능 장애가 있는 환자에서도 발생할 수 있습니다. 모든 사망 원인의 약 55~65%를 차지하는 반면 불응성 심부전은 환자의 약 25~30%, 전신 또는 폐 혈전색전증은 약 10~15%의 사망 원인입니다. 정의 없음 표시기. 매우 드물게 동맥류 파열이 CCC 급사의 기전이 될 수 있습니다.

최근 CCC 단계와 사망 원인 사이의 상관 관계가 개략적으로 설명되었습니다. SCD는 일반적으로 질병의 2기 이후에 환자에게 영향을 미치며, 3기에서 더 관련성이 높고 4기에서는 약간 적습니다.

심부전에 대한 치료 옵션. 다른 심장 질환과 마찬가지로 CCC에서 HF 치료는 이뇨제, 안지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제 또는 안지오텐신 수용체 차단제(ARB) 및 아드레날린성 베타 차단제의 세 가지 약물 조합의 일상적인 사용을 기반으로 합니다. (BB). 그러나 중남미에서 CD가 HF의 중요한 원인임을 나타냄에도 불구하고 CD 및 HF 환자는 HF를 치료하기 위해 해당 약물을 검증한 대규모 연구에 포함되지 않았습니다. 따라서 CCC 환자에서 이러한 약물의 실제 효능 및 내약성은 과학적으로 확립되지 않았으며 다른 병인의 HF에서 얻은 지원에서 경험적으로 외삽됩니다.

같은 의미에서 CCC에서 CRT의 역할에 관한 과학적 증거는 무작위 연구에 의해 뒷받침되지 않습니다. 또한, CCC에서 CRT 반응의 독립적인 마커인 왼쪽 번들 블록의 낮은 유병률은 이 치료 옵션의 표시에 대한 제한 요소입니다. CCC에서 CRT에 대한 다른 후보를 인식하기 위해 일부 관찰 연구가 수행되었지만 증거는 여전히 빈약합니다.

심장 이식은 중증의 경우 좋은 선택이지만 기증자가 적기 때문에 적용이 매우 제한적입니다.

최근에는 우수한 보조 옵션이 도입되어 여러 심장 질환에서 테스트되었지만 CCC 환자에서는 테스트되지 않았습니다. 심근 수축성을 조절할 수 있는 이식형 장치인 CCM(Cardiac Contractility Modulation)입니다.

심장 수축성 조절:

CCM은 심근 세포 활성화 후 30-40ms인 절대 불응 기간 동안 우심실 중격의 고압 자극으로 구성됩니다. 이 자극은 칼슘 전류에 작용하고 심실 수축성을 증가시켜 결과적으로 기능적 용량을 향상시킵니다.

2019년 메타 분석 연구에서 Mando R et al. 최적화된 약물 요법과 비교하여 CCM 기술을 적용한 4개의 무작위 연구를 평가했습니다. 저자는 단기 추적 조사에서 건강 관련 삶의 질 향상(미네소타 설문지로 측정)이 있으며 이는 CCM으로 치료받은 환자에서 훨씬 더 컸다고 결론지었습니다. 그러나 그들은 6분 걷기 테스트로 평가된 기능 테스트에서 유의미하게 더 나은 결과를 관찰하지 못했으며 어떤 원인으로 인한 사망률과 입원에 대해서도 관찰하지 못했습니다.

아브라함 WT 외. NYHA 분류, 부비동 리듬, QRS 지속 시간 <130ms, LVEF ≥25%, 및 45%. 이 중 74명의 환자가 24주 동안 CCM 요법을 받았다. 결과는 CCM 요법이 안전하고 운동 내성과 삶의 질을 향상시킨다는 것을 나타냅니다. 심혈관계 사망 및 심부전 입원의 복합 종점도 감소했으며 연구된 전체 LVEF 범위에서 임상 효과가 관찰되었습니다. 보다 구체적으로, LVEF 환자에서 35%에서 45% 사이의 우수한 임상 효능이 관찰되었다. 이러한 데이터는 CCM이 HF 요법에서 흥미로운 보조 옵션이 될 수 있다는 방향을 가리킵니다.

가설:

이 연구의 가설은 CCC, 진행성 심부전, 심한 수축기 기능 장애 및 비LBB 환자가 심장 재동기화 요법을 받을 때보다 CCM 장치 이식을 받을 때 더 나은 임상적 및 기능적 반응을 보인다는 것입니다.

목표:

1차 목표 - CCC, 비-LBBB 및 진행성 HF 환자에서 CRT와 비교하여 심장 수축성 조절을 위한 이식형 전자 심장 장치의 삶의 질 및 심근 수축성에 대한 단기 영향을 평가합니다.

2차 목표 - 입원의 필요성, New York Heart Association에 따른 기능적 등급, CRT와 비교하여 심장 수축 조절을 위한 이식형 전자 심장 장치의 기능적 용량을 포함한 임상적 변화를 기록하기 위해 -LBBB 및 고급 HF.