Modulação da Contratilidade Cardíaca na Cardiopatia Chagásica (FIX-Chagas)

Doença de Chagas:

A doença de Chagas (Tripanossomose americana) é causada pelo protozoário parasita Trypanosoma cruzi, que é transmitido ao homem através das fezes de um inseto hematófago (família Triatominae) na maioria dos casos. A infecção geralmente ocorre na infância, sendo que a fase aguda tem um período de incubação de 1 a 2 semanas e pode durar até 3 meses. Segue-se então a fase crônica, na qual por muito tempo - 2-4 décadas na maioria das vezes - os pacientes apresentam apenas sorologia positiva para doença de Chagas (DC), sem sintomas ou outros sinais de doença clinicamente aparente.

Portanto, tais pacientes apresentam a chamada forma indeterminada da doença de Chagas, cujo prognóstico é essencialmente benigno.

Embora devido a mecanismos patogênicos ainda não totalmente compreendidos, muitos pacientes permanecem com esta forma da doença por toda a vida em torno de 30 a 50% dos indivíduos infectados evoluem para certas formas como cardíaca, digestiva ou mista. A cardiomiopatia chagásica crônica (CCC) tem um padrão hemodinâmico semelhante à cardiomiopatia idiopática dilatada, mas apresenta peculiaridades fisiopatológicas marcantes. A forma clínica mais comum e mais grave da DC é responsável por significativa morbidade e mortalidade em muitos países latino-americanos (e com relevância epidemiológica também reconhecida contemporaneamente em países com imigração de indivíduos desses países).

Estima-se que 8 a 10 milhões de pessoas estejam infectadas pelo Trypanosoma cruzi na América Latina e em outros países. Considerando o pior cenário, podemos deduzir que 3-5 milhões de indivíduos infectados manifestarão formas clínicas da doença em sua fase crônica.

A gravidade da doença:

Além dos critérios utilizados na estratificação de risco apresentados nas Tabelas 1 e 2, diversos marcadores de pior prognóstico têm sido identificados por diversos autores, principalmente no que se refere à morte súbita cardíaca em diferentes contextos clínicos.

Características como: como pré-síncope e síncope; disfunção ventricular esquerda; insuficiência cardíaca; taquicardia ventricular sustentada (TV) ou taquicardia ventricular não sustentada; bradiarritmia grave (doença do nó sinusal e bloqueio atrioventricular avançado); e parada cardíaca prévia foram identificados como marcadores de risco de morte súbita cardíaca (MSC). Por outro lado, extrassístoles ventriculares isoladas no Holter e bloqueio de ramo direito não interferem significativamente no prognóstico da CCC. A MSC está frequentemente associada a manifestações de insuficiência cardíaca (IC), mas também pode ocorrer em pacientes com disfunção ventricular esquerda assintomática. É responsável por aproximadamente 55 a 65% de todas as causas de morte, enquanto a IC refratária é causa de morte em cerca de 25 a 30% dos pacientes e tromboembolismo sistêmico ou pulmonar em cerca de 10 a 15%. Indicador não definido. Muito raramente, a ruptura do aneurisma pode ser o mecanismo de morte súbita na CCC.

Recentemente, a correlação entre os estágios da CCC e as causas de mortalidade foi descrita esquematicamente. A DF costuma acometer pacientes a partir do estágio II da doença, sendo mais relevante no estágio III e um pouco menos no estágio IV, em que a insuficiência cardíaca refratária como causa de morte torna-se bastante frequente.

Opções Terapêuticas para Insuficiência Cardíaca. Como em outras cardiopatias, o tratamento da IC na CCC é baseado no uso rotineiro de uma combinação de três tipos de medicamentos: diuréticos, inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) e betabloqueadores adrenérgicos (BB). No entanto, apesar de a DC representar uma importante causa de IC na América Latina, os pacientes com DC e IC não foram incluídos nos grandes estudos que validaram essas drogas para tratar a IC. Portanto, a real eficácia e tolerabilidade dessas drogas em pacientes com CCC não foram estabelecidas cientificamente, e seu uso é extrapolado empiricamente a partir do suporte obtido na IC de outras etiologias.

No mesmo sentido, as evidências científicas sobre o papel da TRC na CCC não são suportadas por estudos randomizados. Além disso, a baixa prevalência de bloqueio de feixe esquerdo, marcador independente de resposta da TRC, na CCC é um fator limitante para a indicação dessa opção terapêutica. Alguns estudos observacionais foram realizados para reconhecer outros candidatos à TRC na CCC, mas as evidências ainda são escassas.

O transplante cardíaco é uma boa opção para casos graves, mas sua aplicação é muito limitada pela baixa disponibilidade de doadores.

Recentemente, uma excelente opção adjuvante foi introduzida e testada em várias cardiopatias, mas não em pacientes com CCC. É um dispositivo implantável capaz de modular a contratilidade miocárdica: Cardiac Contractility Modulation (CCM).

Modulação da Contratilidade Cardíaca:

A CCM consiste na estimulação de alta tensão do septo ventricular direito durante o período refratário absoluto, 30-40ms após a ativação dos cardiomiócitos. Essa estimulação atua sobre as correntes de cálcio e aumenta a contratilidade ventricular e, consequentemente, melhora a capacidade funcional.

Em um estudo meta-analítico de 2019, Mando R et al. avaliaram quatro estudos randomizados que aplicaram a técnica CCM em comparação com a terapia medicamentosa otimizada. Os autores concluíram que, no seguimento de curto prazo, há ganhos de qualidade de vida relacionados à saúde (medidos pelo questionário de Minnesota) e que estes foram significativamente maiores em pacientes tratados com CCM. No entanto, não observaram resultados significativamente melhores no teste funcional avaliado pelo teste de caminhada de 6 minutos, nem em relação à mortalidade e internação por quaisquer causas.

Abraham WT et ai. realizaram um estudo randomizado aberto para avaliar o efeito adjuvante da terapia com MCC à terapia otimizada em 160 pacientes com sintomas de IC classe funcional III ou IV pela classificação NYHA, ritmo sinusal, duração do QRS <130ms e FEVE ≥25% e ≤ 45%. Destes, 74 pacientes foram submetidos à terapia CCM por 24 semanas. Os resultados indicaram que a terapia com CCM é segura e melhora a tolerância ao exercício e a qualidade de vida. O endpoint composto de morte cardiovascular e internações por IC também foi reduzido e efeitos clínicos foram observados para toda a faixa de FEVE estudada. Mais especificamente, eficácia clínica superior foi observada em pacientes com FEVE entre 35% e 45%. Esses dados apontam na direção de que a CCM pode ser uma opção adjuvante interessante na terapia da IC.

Hipótese:

A hipótese deste estudo é que pacientes com CCC, insuficiência cardíaca avançada, disfunção sistólica grave e não BRE apresentam melhores respostas clínicas e funcionais quando submetidos a implante de dispositivo de MCC do que quando submetidos à terapia de ressincronização cardíaca.

Objetivos.

Objetivo primário - Avaliar o impacto a curto prazo na qualidade de vida e na contratilidade miocárdica de um dispositivo cardíaco eletrônico implantável para modulação da contratilidade cardíaca em comparação com a TRC em pacientes com CCC, não BRE e IC avançada.

Objetivos secundários - Registrar a evolução clínica, incluindo a necessidade de internação, a classe funcional de acordo com a New York Heart Association e a capacidade funcional de um dispositivo cardíaco eletrônico implantável para modulação da contratilidade cardíaca comparada à TRC, em pacientes com CCC, não -BRE e HF avançado.