Modulazione della contrattilità cardiaca nella cardiopatia di Chagas (FIX-Chagas)

Malattia di Chagas:

La malattia di Chagas (Trypanosomiasis Americana) è causata dal protozoo parassita Trypanosoma cruzi, che viene trasmesso all'uomo attraverso le feci di un insetto ematofago (famiglia Triatominae) nella maggior parte dei casi. L'infezione di solito si verifica durante l'infanzia e la fase acuta ha un periodo di incubazione da 1 a 2 settimane e può durare fino a 3 mesi. Segue poi la fase cronica, in cui per lungo tempo - 2-4 decadi il più delle volte - i pazienti presentano solo sierologia positiva per la malattia di Chagas (MC), senza sintomi o altri segni di malattia clinicamente evidente.

Pertanto, tali pazienti presentano la cosiddetta forma indeterminata della malattia di Chagas, la cui prognosi è essenzialmente benigna.

Mentre a causa di meccanismi patogenetici ancora incompletamente compresi, molti pazienti rimangono con questa forma della malattia per tutta la vita, circa il 30-50% degli individui infetti evolve in determinate forme come quella cardiaca, digestiva o mista. La cardiomiopatia cronica di Chagas (CCC) ha un pattern emodinamico simile alla cardiomiopatia dilatativa idiopatica, ma ha marcate peculiarità fisiopatologiche. La forma clinica più comune e più grave di CD è responsabile di morbilità e mortalità significative in molti paesi latino-americani (e con rilevanza epidemiologica anche contemporaneamente riconosciuta in paesi con immigrazione da individui provenienti da quei paesi).

Si stima che 8-10 milioni di persone siano infette da Trypanosoma cruzi in America Latina e in altri paesi. Considerando lo scenario peggiore, possiamo dedurre che 3-5 milioni di individui infetti manifesteranno forme cliniche della malattia nella sua fase cronica.

La gravità della malattia:

Oltre ai criteri utilizzati nella stratificazione del rischio riportati nelle Tabelle 1 e 2, sono stati individuati da diversi autori diversi marcatori di prognosi peggiore, soprattutto per quanto riguarda la morte cardiaca improvvisa in diversi contesti clinici.

Caratteristiche quali: come presincope e sincope; disfunzione ventricolare sinistra; insufficienza cardiaca; tachicardia ventricolare sostenuta (TV) o tachicardia ventricolare non sostenuta; grave bradiaritmia (malattia del nodo del seno e blocco atrioventricolare avanzato); e precedenti arresti cardiaci sono stati identificati come marcatori di rischio di morte cardiaca improvvisa (SCD). D'altra parte, le extrasistoli ventricolari isolate al monitoraggio Holter e il blocco di branca destra non interferiscono significativamente con la prognosi del CCC. La SCD è spesso associata a manifestazioni di insufficienza cardiaca (HF), ma può verificarsi anche in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra asintomatica. Rappresenta circa il 55-65% di tutte le cause di morte, mentre l'insufficienza cardiaca refrattaria è causa di morte in circa il 25-30% dei pazienti e tromboembolia sistemica o polmonare in circa il 10-15%. Indicatore non definito. Molto raramente, la rottura dell'aneurisma può essere il meccanismo della morte improvvisa nel CCC.

Recentemente è stata descritta schematicamente la correlazione tra stadi CCC e cause di mortalità. La MCI colpisce solitamente i pazienti dallo stadio II della malattia in poi, essendo più rilevante nello stadio III e un po' meno nello stadio IV, in cui l'insufficienza cardiaca refrattaria come causa di morte diventa abbastanza frequente.

Opzioni terapeutiche per l'insufficienza cardiaca. Come in altre malattie cardiache, il trattamento dell'HF nel CCC si basa sull'uso di routine di una combinazione di tre tipi di farmaci: diuretici, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) o bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB) e beta-bloccanti adrenergici (BB). Tuttavia, nonostante la CD rappresenti un'importante causa di scompenso cardiaco in America Latina, i pazienti con CD e scompenso cardiaco non sono stati inclusi nei grandi studi che hanno convalidato questi farmaci per il trattamento della scompenso cardiaco. Pertanto, la reale efficacia e tollerabilità di questi farmaci nei pazienti con CCC non è stata stabilita scientificamente e il loro uso è empiricamente estrapolato dal supporto ottenuto in SC di altre eziologie.

Nello stesso senso, le prove scientifiche riguardanti il ​​ruolo della CRT nella CCC non sono supportate da studi randomizzati. Inoltre, la bassa prevalenza del blocco del fascio sinistro, un marcatore indipendente della risposta CRT, nel CCC è un fattore limitante per la sua indicazione di questa opzione terapeutica. Sono stati condotti alcuni studi osservazionali per riconoscere altri candidati alla CRT nella CCC, ma le prove sono ancora scarse.

Il trapianto di cuore è una buona opzione per i casi gravi, ma la sua applicazione è molto limitata dalla scarsa disponibilità di donatori.

Recentemente è stata introdotta un'eccellente opzione aggiuntiva, testata in diverse malattie cardiache ma non nei pazienti con CCC. È un dispositivo impiantabile in grado di modulare la contrattilità miocardica: Cardiac Contractility Modulation (CCM).

Modulazione della contrattilità cardiaca:

La CCM consiste nella stimolazione ad alta tensione del setto ventricolare destro durante il periodo refrattario assoluto, 30-40 ms dopo l'attivazione dei cardiomiociti. Questa stimolazione agisce sulle correnti di calcio e aumenta la contrattilità ventricolare e, di conseguenza, migliora la capacità funzionale.

In uno studio meta-analitico del 2019, Mando R et al. valutato quattro studi randomizzati che hanno applicato la tecnica CCM rispetto alla terapia farmacologica ottimizzata. Gli autori hanno concluso che, nel follow-up a breve termine, vi sono miglioramenti della qualità della vita correlata alla salute (misurata dal questionario del Minnesota) e che questi erano significativamente maggiori nei pazienti trattati con CCM. Tuttavia, non hanno osservato risultati significativamente migliori nel test funzionale valutato dal test del cammino in 6 minuti, né per quanto riguarda la mortalità e l'ospedalizzazione per qualsiasi causa.

Abramo WT et al. ha condotto uno studio randomizzato in aperto per valutare l'effetto aggiuntivo della terapia CCM alla terapia ottimizzata in 160 pazienti con sintomi di classe funzionale III o IV per scompenso cardiaco secondo la classificazione NYHA, ritmo sinusale, durata del QRS <130 ms e LVEF ≥25% e ≤ 45%. Di questi, 74 pazienti sono stati sottoposti a terapia CCM per 24 settimane. I risultati hanno indicato che la terapia CCM è sicura e migliora la tolleranza all'esercizio e la qualità della vita. Anche l'endpoint composito di morte cardiovascolare e ricoveri per scompenso cardiaco è stato ridotto e sono stati osservati effetti clinici per l'intero range LVEF studiato. Più specificamente, è stata osservata un'efficacia clinica superiore nei pazienti con LVEF tra il 35% e il 45%. Questi dati indicano che il CCM può essere un'interessante opzione adiuvante nella terapia dello scompenso cardiaco.

Ipotesi:

L'ipotesi di questo studio è che i pazienti con CCC, insufficienza cardiaca avanzata, grave disfunzione sistolica e non LBB abbiano risposte cliniche e funzionali migliori quando vengono sottoposti all'impianto di un dispositivo CCM rispetto a quando sottoposti a terapia di risincronizzazione cardiaca.

Obiettivi:

Obiettivo primario - Valutare l'impatto a breve termine sulla qualità della vita e sulla contrattilità miocardica di un dispositivo cardiaco elettronico impiantabile per la modulazione della contrattilità cardiaca rispetto alla CRT in pazienti con CCC, non BBS e scompenso cardiaco avanzato.

Obiettivi secondari - Registrare l'evoluzione clinica, inclusa la necessità di ricovero, la classe funzionale secondo la New York Heart Association e la capacità funzionale di un dispositivo cardiaco elettronico impiantabile per la modulazione della contrattilità cardiaca rispetto alla CRT, in pazienti con CCC, non -LBBB e HF avanzato.