Modulación de la contractilidad cardíaca en la cardiopatía chagásica (FIX-Chagas)

La enfermedad de Chagas:

La enfermedad de Chagas (Trypanosomiasis americana) es causada por el parásito protozoario Trypanosoma cruzi, que se transmite a los humanos a través de las heces de un insecto hematófago (familia Triatominae) en la mayoría de los casos. La infección suele ocurrir en la infancia, y la fase aguda tiene un período de incubación de 1 a 2 semanas y puede durar hasta 3 meses. Luego sigue la fase crónica, en la que durante mucho tiempo, de 2 a 4 décadas la mayoría de las veces, los pacientes solo tienen serología positiva para la enfermedad de Chagas (EC), sin síntomas u otros signos de enfermedad clínicamente aparente.

Por tanto, dichos pacientes presentan la denominada forma indeterminada de la enfermedad de Chagas, cuyo pronóstico es esencialmente benigno.

Si bien, debido a los mecanismos patogénicos que aún no se comprenden por completo, muchos pacientes permanecen con esta forma de la enfermedad de por vida, alrededor del 30 al 50% de las personas infectadas evolucionan a ciertas formas, como cardíaca, digestiva o mixta. La miocardiopatía chagásica crónica (CCC) tiene un patrón hemodinámico similar al de la miocardiopatía idiopática dilatada, pero presenta marcadas peculiaridades fisiopatológicas. La forma clínica más común y grave de la EC es responsable de una importante morbilidad y mortalidad en muchos países latinoamericanos (y con relevancia epidemiológica también reconocida contemporáneamente en países con inmigración de individuos de esos países).

Se estima que entre 8 y 10 millones de personas están infectadas con Trypanosoma cruzi en América Latina y otros países. Considerando el peor de los escenarios, podemos deducir que entre 3 y 5 millones de personas infectadas manifestarán formas clínicas de la enfermedad en su fase crónica.

La gravedad de la enfermedad:

Además de los criterios utilizados en la estratificación de riesgo que se muestran en las tablas 1 y 2, varios autores han identificado varios marcadores de peor pronóstico, especialmente en lo que respecta a la muerte súbita cardíaca en diferentes contextos clínicos.

Características tales como presíncope y síncope; disfunción ventricular izquierda; insuficiencia cardiaca; taquicardia ventricular sostenida (TV) o taquicardia ventricular no sostenida; bradiarritmia grave (enfermedad del nódulo sinusal y bloqueo auriculoventricular avanzado); y el paro cardíaco previo fueron identificados como marcadores de riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC). Por otro lado, las extrasístoles ventriculares aisladas en Holter y el bloqueo de rama derecha no interfieren significativamente en el pronóstico de la CCC. La SCD a menudo se asocia con manifestaciones de insuficiencia cardíaca (IC), pero también puede ocurrir en pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática. Representa aproximadamente del 55 al 65% de todas las causas de muerte, mientras que la IC refractaria es causa de muerte en aproximadamente el 25 al 30% de los pacientes y la tromboembolia sistémica o pulmonar en aproximadamente el 10 al 15%. Indicador no definido. Muy raramente, la ruptura del aneurisma puede ser el mecanismo de muerte súbita en la CCC.

Recientemente, se ha descrito esquemáticamente la correlación entre los estadios de la CCC y las causas de mortalidad. La MSC suele afectar a pacientes a partir del estadio II de la enfermedad, siendo más relevante en el estadio III y algo menos en el estadio IV, en el que la insuficiencia cardíaca refractaria como causa de muerte se vuelve bastante frecuente.

Opciones terapéuticas para la insuficiencia cardíaca. Como en otras cardiopatías, el tratamiento de la IC en la CCC se basa en el uso rutinario de una combinación de tres tipos de fármacos: diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB) y betabloqueantes adrenérgicos (CAMA Y DESAYUNO). Sin embargo, a pesar de que la EC representa una causa importante de IC en América Latina, los pacientes con EC e IC no se incluyeron en los grandes estudios que validaron esos medicamentos para tratar la IC. Por tanto, la eficacia y tolerabilidad real de estos fármacos en pacientes con CCC no ha sido establecida científicamente, y su uso se extrapola empíricamente del apoyo obtenido en IC de otras etiologías.

En el mismo sentido, la evidencia científica sobre el papel de la TRC en la CCC no está respaldada por estudios aleatorizados. Además, la baja prevalencia de bloqueo del haz izquierdo, marcador independiente de respuesta a la TRC, en la CCC es un factor limitante para su indicación de esta opción terapéutica. Se han llevado a cabo algunos estudios observacionales para reconocer otros candidatos a TRC en CCC, pero la evidencia aún es escasa.

El trasplante de corazón es una buena opción para casos graves, pero su aplicación está muy limitada por la baja disponibilidad de donantes.

Recientemente, se introdujo una excelente opción adyuvante y se probó en varias enfermedades cardíacas, pero no en pacientes con CCC. Es un dispositivo implantable capaz de modular la contractilidad miocárdica: Cardiac Contractility Modulation (CCM).

Modulación de la contractilidad cardíaca:

La CCM consiste en una estimulación de alta tensión del tabique del ventrículo derecho durante el período refractario absoluto, 30-40 ms después de la activación de los cardiomiocitos. Esta estimulación actúa sobre las corrientes de calcio y aumenta la contractilidad ventricular y, en consecuencia, mejora la capacidad funcional.

En un estudio metaanalítico de 2019, Mando R et al. evaluaron cuatro estudios aleatorizados que aplicaron la técnica CCM en comparación con la terapia farmacológica optimizada. Los autores concluyeron que, en el seguimiento a corto plazo, hay mejoras en la calidad de vida relacionada con la salud (medida por el cuestionario de Minnesota) y que estas fueron significativamente mayores en los pacientes tratados con CCM. Sin embargo, no observaron resultados significativamente mejores en la prueba funcional evaluada por la prueba de la marcha de 6 minutos, ni en cuanto a mortalidad y hospitalización por cualquier causa.

Abraham WT et al. realizó un ensayo aleatorizado de etiqueta abierta para evaluar el efecto adyuvante de la terapia con CCM a la terapia optimizada en 160 pacientes con síntomas de IC funcional clase III o IV según la clasificación de la NYHA, ritmo sinusal, duración del QRS <130 ms y FEVI ≥25 % y ≤ 45%. De estos, 74 pacientes se sometieron a terapia CCM durante 24 semanas. Los resultados indicaron que la terapia CCM es segura y mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida. El criterio de valoración compuesto de muerte cardiovascular y hospitalizaciones por IC también se redujo y se observaron efectos clínicos para todo el rango de FEVI estudiado. Más concretamente, se observó una eficacia clínica superior en pacientes con FEVI entre el 35 % y el 45 %. Estos datos apuntan en la dirección de que la CCM puede ser una opción adyuvante interesante en la terapia de IC.

Hipótesis:

La hipótesis de este estudio es que los pacientes con CCC, insuficiencia cardíaca avanzada, disfunción sistólica severa y no BRI tienen mejores respuestas clínicas y funcionales cuando se les implanta un dispositivo CCM que cuando se les realiza una terapia de resincronización cardíaca.

Objetivos:

Objetivo primario: evaluar el impacto a corto plazo sobre la calidad de vida y la contractilidad miocárdica de un dispositivo cardíaco electrónico implantable para la modulación de la contractilidad cardíaca en comparación con la TRC en pacientes con CCC, sin BRI e IC avanzada.

Objetivos secundarios - Registrar la evolución clínica, incluida la necesidad de hospitalización, la clase funcional según la New York Heart Association y la capacidad funcional de un dispositivo cardíaco electrónico implantable para la modulación de la contractilidad cardíaca en comparación con la TRC, en pacientes con CCC, no -BRIH y IC avanzada.