Modulation der kardialen Kontraktilität bei Chagas-Herzkrankheit (FIX-Chagas)

Chagas-Krankheit:

Die Chagas-Krankheit (Trypanosomiasis Americana) wird durch den einzelligen Parasiten Trypanosoma cruzi verursacht, der in den meisten Fällen durch den Kot eines hämatophagen Insekts (Familie Triatominae) auf den Menschen übertragen wird. Die Infektion erfolgt meist im Kindesalter, die akute Phase hat eine Inkubationszeit von 1 bis 2 Wochen und kann bis zu 3 Monate andauern. Dann folgt die chronische Phase, in der Patienten lange Zeit – meistens 2–4 Jahrzehnte – nur positive Serologie für die Chagas-Krankheit (CD) haben, ohne Symptome oder andere Anzeichen einer klinisch offensichtlichen Krankheit.

Daher weisen solche Patienten die sogenannte unbestimmte Form der Chagas-Krankheit auf, deren Prognose im Wesentlichen gutartig ist.

Während viele Patienten aufgrund der noch unvollständig verstandenen pathogenen Mechanismen lebenslang an dieser Form der Krankheit leiden, entwickeln sich etwa 30 bis 50 % der infizierten Personen zu bestimmten Formen wie Herz-, Verdauungs- oder Mischerkrankungen. Die chronische Chagas-Kardiomyopathie (CCC) hat ein hämodynamisches Muster wie die dilatative idiopathische Kardiomyopathie, weist jedoch deutliche pathophysiologische Besonderheiten auf. Die häufigste und schwerste klinische Form von MC ist für eine erhebliche Morbidität und Mortalität in vielen lateinamerikanischen Ländern verantwortlich – Amerikaner (und mit epidemiologischer Relevanz auch gegenwärtig in Ländern mit Einwanderung von Personen aus diesen Ländern anerkannt).

Es wird geschätzt, dass 8-10 Millionen Menschen in Lateinamerika und anderen Ländern mit Trypanosoma cruzi infiziert sind. Betrachtet man das Worst-Case-Szenario, können wir davon ausgehen, dass 3-5 Millionen Infizierte klinische Formen der Krankheit in ihrer chronischen Phase manifestieren werden.

Die Schwere der Erkrankung:

Zusätzlich zu den in den Tabellen 1 und 2 dargestellten Kriterien der Risikostratifizierung wurden von mehreren Autoren mehrere Marker für eine schlechtere Prognose identifiziert, insbesondere beim plötzlichen Herztod in unterschiedlichen klinischen Kontexten.

Merkmale wie: als Präsynkope und Synkope; linksventrikuläre Dysfunktion; Herzinsuffizienz; anhaltende ventrikuläre Tachykardie (VT) oder nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie; schwere Bradyarrhythmie (Sinusknotenerkrankung und fortgeschrittener atrioventrikulärer Block); und früherer Herzstillstand wurden als Risikomarker für einen plötzlichen Herztod (SCD) identifiziert. Andererseits beeinträchtigen isolierte ventrikuläre Extrasystolen im Holter-Monitoring und Rechtsschenkelblock die Prognose von CCC nicht signifikant. SCD ist oft mit Manifestationen einer Herzinsuffizienz (HF) verbunden, kann aber auch bei Patienten mit asymptomatischer linksventrikulärer Dysfunktion auftreten. Sie macht ungefähr 55 bis 65 % aller Todesursachen aus, während refraktäre Herzinsuffizienz eine Todesursache bei ungefähr 25 bis 30 % der Patienten und systemische oder pulmonale Thromboembolie bei ungefähr 10 bis 15 % ist. Indikator não definido. Sehr selten kann eine Aneurysmaruptur der Mechanismus des plötzlichen Todes bei CCC sein.

Kürzlich wurde der Zusammenhang zwischen CCC-Stadien und Todesursachen schematisch beschrieben. SCD betrifft in der Regel Patienten ab dem Stadium II der Erkrankung, wobei es im Stadium III stärker und etwas weniger im Stadium IV relevant ist, in dem refraktäre Herzinsuffizienz als Todesursache recht häufig wird.

Therapiemöglichkeiten bei Herzinsuffizienz. Wie bei anderen Herzerkrankungen basiert die Behandlung von Herzinsuffizienz bei CCC auf der routinemäßigen Anwendung einer Kombination aus drei Arten von Medikamenten: Diuretika, Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE)-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) und adrenerge Betablocker (BB). Obwohl CD eine wichtige Ursache für Herzinsuffizienz in Lateinamerika darstellt, wurden Patienten mit CD und Herzinsuffizienz nicht in die großen Studien eingeschlossen, die diese Medikamente zur Behandlung von Herzinsuffizienz validierten. Daher sind die tatsächliche Wirksamkeit und Verträglichkeit dieser Medikamente bei Patienten mit CCC nicht wissenschaftlich erwiesen, und ihre Verwendung wird empirisch aus der Unterstützung extrapoliert, die bei Herzinsuffizienz anderer Ätiologien erhalten wurde.

Ebenso wird die wissenschaftliche Evidenz zur Rolle der CRT bei CCC nicht durch randomisierte Studien gestützt. Darüber hinaus ist die geringe Prävalenz des Linksschenkelblocks, ein unabhängiger Marker für das CRT-Ansprechen, bei CCC ein limitierender Faktor für die Indikation dieser therapeutischen Option. Es wurden einige Beobachtungsstudien durchgeführt, um andere Kandidaten für CRT bei CCC zu erkennen, aber die Beweise sind immer noch dürftig.

Die Herztransplantation ist eine gute Option für schwere Fälle, aber ihre Anwendung ist durch die geringe Verfügbarkeit von Spendern stark eingeschränkt.

Kürzlich wurde eine ausgezeichnete Zusatzoption eingeführt und bei mehreren Herzerkrankungen getestet, jedoch nicht bei Patienten mit CCC. Es ist ein implantierbares Gerät, das in der Lage ist, die myokardiale Kontraktilität zu modulieren: Cardiac Contractility Modulation (CCM).

Herzkontraktilitätsmodulation:

CCM besteht aus einer Hochspannungsstimulation des rechten Ventrikelseptums während der absoluten Refraktärzeit, 30–40 ms nach der Kardiomyozytenaktivierung. Diese Stimulation wirkt auf Calciumströme und erhöht die ventrikuläre Kontraktilität und verbessert folglich die funktionelle Kapazität.

In einer metaanalytischen Studie aus dem Jahr 2019 stellten Mando R et al. werteten vier randomisierte Studien aus, die die CCM-Technik im Vergleich zu einer optimierten medikamentösen Therapie anwandten. Die Autoren schlussfolgerten, dass es bei der Kurzzeitnachsorge zu gesundheitsbezogenen Gewinnen an Lebensqualität (gemessen anhand des Minnesota-Fragebogens) kam, und dass diese bei Patienten, die mit CCM behandelt wurden, signifikant größer waren. Sie beobachteten jedoch weder signifikant bessere Ergebnisse im Funktionstest, der durch den 6-Minuten-Gehtest ausgewertet wurde, noch in Bezug auf Mortalität und Krankenhausaufenthalte jeglicher Ursache.

Abraham W. T. et al. führte eine unverblindete randomisierte Studie durch, um die ergänzende Wirkung einer CCM-Therapie zu einer optimierten Therapie bei 160 Patienten mit Symptomen der HF-Funktionsklasse III oder IV nach NYHA-Klassifikation, Sinusrhythmus, QRS-Dauer < 130 ms und LVEF ≥ 25 % und ≤ zu bewerten 45%. Davon erhielten 74 Patienten eine 24-wöchige CCM-Therapie. Die Ergebnisse zeigten, dass die CCM-Therapie sicher ist und die Belastungstoleranz und Lebensqualität verbessert. Der zusammengesetzte Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod und Krankenhauseinweisungen durch Herzinsuffizienz wurde ebenfalls reduziert und klinische Wirkungen wurden für den gesamten untersuchten LVEF-Bereich beobachtet. Genauer gesagt wurde eine überlegene klinische Wirksamkeit bei Patienten mit LVEF zwischen 35 % und 45 % beobachtet. Diese Daten weisen in die Richtung, dass CCM eine interessante adjuvante Option in der HF-Therapie sein könnte.

Hypothese:

Die Hypothese dieser Studie ist, dass Patienten mit CCC, fortgeschrittener Herzinsuffizienz, schwerer systolischer Dysfunktion und Nicht-LBB bessere klinische und funktionelle Reaktionen zeigen, wenn sie sich einer Implantation eines CCM-Geräts unterziehen, als wenn sie sich einer kardialen Resynchronisationstherapie unterziehen.

Ziele:

Primäres Ziel - Bewertung der kurzfristigen Auswirkungen auf die Lebensqualität und die myokardiale Kontraktilität eines implantierbaren elektronischen Herzgeräts zur Modulation der kardialen Kontraktilität im Vergleich zu CRT bei Patienten mit CCC, Nicht-LBBB und fortgeschrittener Herzinsuffizienz.

Sekundäre Ziele - Aufzeichnung der klinischen Entwicklung, einschließlich der Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthalts, der Funktionsklasse gemäß der New York Heart Association und der Funktionskapazität eines implantierbaren elektronischen Herzgeräts zur Modulation der kardialen Kontraktilität im Vergleich zu CRT bei Patienten mit CCC, non -LBBB und fortgeschrittene HF.