Modulace srdeční kontraktility u Chagasovy srdeční choroby (FIX-Chagas)

Chagasova nemoc:

Chagasova choroba (Trypanosomiasis Americana) je způsobena prvokovým parazitem Trypanosoma cruzi, který se na člověka přenáší ve většině případů trusem hematofágního hmyzu (čeleď Triatominae). Infekce se obvykle vyskytuje v dětství a akutní fáze má inkubační dobu 1 až 2 týdny a může trvat až 3 měsíce. Poté následuje chronická fáze, ve které po dlouhou dobu – většinu času 2–4 dekády – mají pacienti pouze pozitivní sérologii na Chagasovu chorobu (CD), bez příznaků či jiných známek klinicky zjevného onemocnění.

Proto se u těchto pacientů vyskytuje tzv. neurčitá forma Chagasovy choroby, jejíž prognóza je v podstatě benigní.

Zatímco kvůli patogenním mechanismům stále nejsou zcela pochopeny, mnoho pacientů zůstává s touto formou onemocnění po celý život, přibližně 30 až 50 % infikovaných jedinců se vyvine do určitých forem, jako je srdeční, zažívací nebo smíšená forma. Chronická Chagasova kardiomyopatie (CCC) má hemodynamický vzorec jako dilatační idiopatická kardiomyopatie, ale má výrazné patofyziologické zvláštnosti. Nejběžnější a nejzávažnější klinická forma CD je zodpovědná za významnou morbiditu a mortalitu v mnoha latinských zemích – Američanech (a s epidemiologickým významem je v současnosti uznávána i v zemích s imigrací jednotlivců z těchto zemí).

Odhaduje se, že 8-10 milionů lidí je infikováno Trypanosoma cruzi v Latinské Americe a dalších zemích. S ohledem na nejhorší možný scénář můžeme odvodit, že 3-5 milionů infikovaných jedinců bude mít klinické formy onemocnění v chronické fázi.

Závažnost onemocnění:

Kromě kritérií použitých ve stratifikaci rizika uvedených v tabulkách 1 a 2 bylo několika autory identifikováno několik markerů horší prognózy, zejména pokud jde o náhlou srdeční smrt v různých klinických kontextech.

Charakteristiky jako: presynkopa a synkopa; dysfunkce levé komory; srdeční selhání; setrvalá ventrikulární tachykardie (VT) nebo nesetrvalá ventrikulární tachykardie; těžká bradyarytmie (onemocnění sinusového uzlu a pokročilá atrioventrikulární blokáda); a předchozí srdeční zástava byly identifikovány jako markery rizika náhlé srdeční smrti (SCD). Na druhé straně izolované ventrikulární extrasystoly při Holterově monitorování a blokáda pravého raménka raménka významně neinterferují s prognózou CCC. SCD je často spojeno s projevy srdečního selhání (SS), ale může se objevit i u pacientů s asymptomatickou dysfunkcí levé komory. Tvoří přibližně 55 až 65 % všech příčin úmrtí, zatímco refrakterní srdeční selhání je příčinou smrti asi u 25 až 30 % pacientů a systémový nebo plicní tromboembolismus asi u 10 až 15 %. Indikátor není definován. Velmi vzácně může být ruptura aneuryzmatu mechanismem náhlé smrti u CCC.

Nedávno byla schematicky popsána korelace mezi stádii CCC a příčinami mortality. SCD obvykle postihuje pacienty od stadia II onemocnění dále, přičemž významnější je ve stadiu III a o něco méně ve stadiu IV, ve kterém se refrakterní srdeční selhání jako příčina smrti stává poměrně častou.

Terapeutické možnosti pro srdeční selhání. Stejně jako u jiných srdečních chorob je léčba srdečního selhání u CCC založena na rutinním užívání kombinace tří typů léků: diuretik, inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE) nebo blokátorů receptorů pro angiotenzin (ARB) a adrenergních betablokátorů. (BB). Navzdory tomu, že CD představuje důležitou příčinu srdečního selhání v Latinské Americe, nebyli pacienti s CD a srdečním selháním zahrnuti do velkých studií, které validovaly tyto léky k léčbě srdečního selhání. Proto skutečná účinnost a snášenlivost těchto léků u pacientů s CCC nebyla vědecky prokázána a jejich použití je empiricky extrapolováno z podpory získané u srdečního selhání jiné etiologie.

Ve stejném smyslu nejsou vědecké důkazy týkající se role CRT v CCC podporovány randomizovanými studiemi. Kromě toho je limitujícím faktorem pro indikaci této terapeutické možnosti nízká prevalence bloku levého svazku, nezávislého markeru odpovědi CRT, u CCC. Byly provedeny některé observační studie s cílem rozpoznat další kandidáty na CRT u CCC, ale důkazy jsou stále nedostatečné.

Transplantace srdce je dobrou variantou pro těžké případy, ale její uplatnění je velmi omezeno nízkou dostupností dárců.

Nedávno byla představena vynikající doplňková možnost a testována u několika srdečních onemocnění, ale ne u pacientů s CCC. Jde o implantovatelné zařízení schopné modulovat kontraktilitu myokardu: Cardiac Contractility Modulation (CCM).

Modulace srdeční kontraktility:

CCM spočívá ve vysokonapěťové stimulaci septa pravé komory během absolutní refrakterní periody, 30-40 ms po aktivaci kardiomyocytů. Tato stimulace působí na kalciové proudy a zvyšuje kontraktilitu komor a v důsledku toho zlepšuje funkční kapacitu.

V metaanalytické studii z roku 2019 Mando R et al. hodnotili čtyři randomizované studie, které aplikovaly techniku ​​CCM ve srovnání s optimalizovanou farmakoterapií. Autoři dospěli k závěru, že při krátkodobém sledování dochází ke zvýšení kvality života související se zdravím (měřeno dotazníkem z Minnesoty) a že tyto byly významně vyšší u pacientů léčených CCM. Nezaznamenali však významně lepší výsledky ve funkčním testu hodnoceném testem 6minutové chůze, ani pokud jde o mortalitu a hospitalizaci z jakýchkoli příčin.

Abraham WT a kol. provedli otevřenou randomizovanou studii k vyhodnocení doplňkového účinku terapie CCM k optimalizované terapii u 160 pacientů se symptomy funkční třídy HF III nebo IV podle klasifikace NYHA, sinusový rytmus, trvání QRS <130 ms a LVEF ≥25 % a ≤ 45 %. Z toho 74 pacientů podstoupilo terapii CCM po dobu 24 týdnů. Výsledky ukázaly, že terapie CCM je bezpečná a zlepšuje toleranci zátěže a kvalitu života. Složený cílový ukazatel kardiovaskulární smrti a hospitalizací pro srdeční selhání byl také snížen a klinické účinky byly pozorovány pro celý studovaný rozsah LVEF. Konkrétněji byla vyšší klinická účinnost pozorována u pacientů s LVEF mezi 35 % a 45 %. Tyto údaje ukazují směr, že CCM může být zajímavou adjuvantní možností v terapii HF.

Hypotéza:

Hypotézou této studie je, že pacienti s CCC, pokročilým srdečním selháním, těžkou systolickou dysfunkcí a non-LBB mají lepší klinické a funkční odpovědi, když podstupují implantaci zařízení CCM, než když podstupují srdeční resynchronizační terapii.

Cíle:

Primární cíl - Zhodnotit krátkodobý dopad na kvalitu života a kontraktilitu myokardu implantabilního elektronického srdečního zařízení pro modulaci srdeční kontraktility ve srovnání s CRT u pacientů s CCC, non-LBBB a pokročilým HF.

Sekundární cíle - Zaznamenat klinický vývoj, včetně potřeby hospitalizace, funkční třídu podle New York Heart Association a funkční kapacitu implantovatelného elektronického srdečního zařízení pro modulaci srdeční kontraktility ve srovnání s CRT, u pacientů s CCC, ne -LBBB a pokročilé HF.