Cardiac Contractility Modulation i Chagas hjertesygdom (FIX-Chagas)

Chagas sygdom:

Chagas sygdom (Trypanosomiasis Americana) er forårsaget af den protozoiske parasitt Trypanosoma cruzi, som i de fleste tilfælde overføres til mennesker via afføringen fra et hæmatophagøst insekt (familien Triatominae). Infektionen opstår normalt i barndommen, og den akutte fase har en inkubationstid på 1 til 2 uger og kan vare op til 3 måneder. Derefter følger den kroniske fase, hvor patienter i lang tid - 2-4 årtier det meste af tiden - kun har positiv serologi for Chagas sygdom (CD), uden symptomer eller andre tegn på klinisk tilsyneladende sygdom.

Derfor præsenterer sådanne patienter den såkaldte ubestemte form af Chagas sygdom, hvis prognose er i det væsentlige godartet.

Mens på grund af patogene mekanismer stadig ufuldstændigt forstået, forbliver mange patienter med denne form for sygdommen for livet, omkring 30 til 50% af inficerede individer udvikler sig til visse former som hjerte, fordøjelse eller blandet. Kronisk Chagas kardiomyopati (CCC) har et hæmodynamisk mønster som udvidet idiopatisk kardiomyopati, men har markante patofysiologiske særegenheder. Den mest almindelige og mest alvorlige kliniske form for CD er ansvarlig for betydelig morbiditet og dødelighed i mange latinske lande - amerikanere (og med epidemiologisk relevans også nutidigt anerkendt i lande med immigration af personer fra disse lande).

Det anslås, at 8-10 millioner mennesker er inficeret med Trypanosoma cruzi i Latinamerika og andre lande. I betragtning af det værst tænkelige scenarie kan vi udlede, at 3-5 millioner inficerede individer vil manifestere kliniske former for sygdommen i dens kroniske fase.

Sygdommens sværhedsgrad:

Ud over de kriterier, der er brugt i risikostratificeringen vist i tabel 1 og 2, er flere markører for dårligere prognose blevet identificeret af flere forfattere, især vedrørende pludselig hjertedød i forskellige kliniske sammenhænge.

Karakteristika såsom: som præsynkope og synkope; venstre ventrikulær dysfunktion; hjertefejl; vedvarende ventrikulær takykardi (VT) eller ikke-vedvarende ventrikulær takykardi; svær bradyarytmi (sinusknudesygdom og fremskreden atrioventrikulær blokering); og tidligere hjertestop blev identificeret som markører for risiko for pludselig hjertedød (SCD). På den anden side interfererer isolerede ventrikulære ekstrasystoler på Holter-monitorering og højre bundt-grenblok ikke signifikant med prognosen for CCC. SCD er ofte forbundet med manifestationer af hjertesvigt (HF), men det kan også forekomme hos patienter med asymptomatisk venstre ventrikulær dysfunktion. Det tegner sig for cirka 55 til 65 % af alle dødsårsager, hvorimod refraktær HF er en dødsårsag hos omkring 25 til 30 % af patienterne og systemisk eller pulmonal tromboemboli hos omkring 10 til 15 %. Indikator não definido. Meget sjældent kan aneurismeruptur være mekanismen for pludselig død i CCC.

For nylig er sammenhængen mellem CCC-stadier og årsager til dødelighed blevet beskrevet skematisk. SCD rammer normalt patienter fra stadium II af sygdommen og frem, er mere relevant i stadium III og lidt mindre i stadium IV, hvor refraktær hjertesvigt som dødsårsag bliver ret hyppig.

Terapeutiske muligheder for hjertesvigt. Som ved andre hjertesygdomme er behandlingen af ​​HF i CCC baseret på rutinemæssig brug af en kombination af tre typer lægemidler: diuretika, angiotensin-konverterende enzym (ACE)-hæmmere eller angiotensin-receptorblokkere (ARB) og adrenerge betablokkere (BB). Men på trods af at CD repræsenterer en vigtig årsag til HF i Latinamerika, blev patienter med CD og HF ikke inkluderet i de store undersøgelser, der validerede disse lægemidler til behandling af HF. Derfor er den reelle effektivitet og tolerabilitet af disse lægemidler hos patienter med CCC ikke blevet videnskabeligt fastslået, og deres anvendelse er empirisk ekstrapoleret fra støtten opnået i HF af andre ætiologier.

I samme forstand understøttes den videnskabelige dokumentation vedrørende CRT's rolle i CCC ikke af randomiserede undersøgelser. Desuden er den lave forekomst af venstre bundtblok, en uafhængig markør for CRT-respons, i CCC en begrænsende faktor for dets indikation af denne terapeutiske mulighed. Nogle observationsundersøgelser er blevet udført for at genkende andre kandidater til CRT i CCC, men beviserne er stadig dårlige.

Hjertetransplantation er en god mulighed for alvorlige tilfælde, men dens anvendelse er meget begrænset af den lave tilgængelighed af donorer.

For nylig blev en fremragende supplerende mulighed introduceret, og testet i flere hjertesygdomme, men ikke hos patienter med CCC. Det er en implanterbar enhed, der er i stand til at modulere myokardiekontraktilitet: Cardiac Contractility Modulation (CCM).

Hjertekontraktilitetsmodulering:

CCM består af højspændingsstimulering af højre ventrikelseptum i den absolut refraktære periode, 30-40ms efter kardiomyocytaktivering. Denne stimulation virker på calciumstrømme og øger ventrikulær kontraktilitet og forbedrer som følge heraf den funktionelle kapacitet.

I en meta-analytisk undersøgelse fra 2019 viste Mando R et al. evaluerede fire randomiserede studier, der anvendte CCM-teknikken sammenlignet med optimeret lægemiddelbehandling. Forfatterne konkluderede, at der ved korttidsopfølgning er sundhedsrelaterede livskvalitetsgevinster (som målt ved Minnesota-spørgeskemaet), og at disse var signifikant større hos patienter behandlet med CCM. De observerede dog ikke signifikant bedre resultater i den funktionelle test vurderet ved 6-minutters gangtesten, ej heller med hensyn til dødelighed og indlæggelse af nogen årsag.

Abraham WT et al. udførte et åbent randomiseret forsøg for at evaluere den supplerende effekt af CCM-terapi til optimeret behandling hos 160 patienter med symptomer på HF-funktionsklasse III eller IV efter NYHA-klassifikation, sinusrytme, QRS-varighed <130ms og LVEF ≥25% og ≤ 45 %. Af disse gennemgik 74 patienter CCM-behandling i 24 uger. Resultaterne indikerede, at CCM-terapi er sikker og forbedrer træningstolerance og livskvalitet. Det sammensatte endepunkt for kardiovaskulær død og HF-indlæggelser blev også reduceret, og kliniske effekter blev observeret for hele det undersøgte LVEF-område. Mere specifikt blev overlegen klinisk effekt observeret hos patienter med LVEF mellem 35 % og 45 %. Disse data peger i retning af, at CCM kan være en interessant adjuverende mulighed i HF-terapi.

Hypotese:

Hypotesen for denne undersøgelse er, at patienter med CCC, fremskreden hjertesvigt, alvorlig systolisk dysfunktion og ikke-LBB har bedre kliniske og funktionelle responser, når de gennemgår implantation af en CCM-enhed, end når de gennemgår hjerteresynkroniseringsterapi.

Mål:

Primært mål - At vurdere den kortsigtede indvirkning på livskvalitet og myokardiekontraktilitet af en implanterbar elektronisk hjerteanordning til hjertekontraktilitetsmodulation sammenlignet med CRT hos patienter med CCC, ikke-LBBB og fremskreden HF.

Sekundære mål - At registrere den kliniske udvikling, herunder behovet for hospitalsindlæggelse, den funktionelle klasse ifølge New York Heart Association og den funktionelle kapacitet af en implanterbar elektronisk hjerteanordning til hjertekontraktilitetsmodulation sammenlignet med CRT, hos patienter med CCC, ikke -LBBB, og avanceret HF.