Modulation de la contractilité cardiaque dans la maladie cardiaque de Chagas (FIX-Chagas)

La maladie de Chagas:

La maladie de Chagas (Trypanosomiasis Americana) est causée par le parasite protozoaire Trypanosoma cruzi, qui est transmis à l'homme par les matières fécales d'un insecte hématophage (famille des Triatominae) dans la plupart des cas. L'infection survient généralement dans l'enfance et la phase aiguë a une période d'incubation de 1 à 2 semaines et peut durer jusqu'à 3 mois. Vient ensuite la phase chronique, au cours de laquelle pendant longtemps - 2 à 4 décennies la plupart du temps - les patients n'ont qu'une sérologie positive pour la maladie de Chagas (MC), sans symptômes ni autres signes de maladie cliniquement apparents.

Ces patients présentent donc la forme dite indéterminée de la maladie de Chagas, dont le pronostic est essentiellement bénin.

Alors qu'en raison de mécanismes pathogènes encore mal connus, de nombreux patients restent avec cette forme de la maladie à vie environ 30 à 50% des individus infectés évoluent vers certaines formes cardiaques, digestives ou mixtes. La cardiomyopathie chronique de Chagas (CCC) a un schéma hémodynamique semblable à la cardiomyopathie idiopathique dilatée mais présente des particularités physiopathologiques marquées. La forme clinique la plus courante et la plus grave de MC est responsable d'une morbidité et d'une mortalité importantes dans de nombreux pays latino-américains (et avec une pertinence épidémiologique également reconnue à l'époque dans les pays d'immigration par des individus de ces pays).

On estime que 8 à 10 millions de personnes sont infectées par Trypanosoma cruzi en Amérique latine et dans d'autres pays. En considérant le scénario du pire, on peut en déduire que 3 à 5 millions d'individus infectés manifesteront des formes cliniques de la maladie dans sa phase chronique.

La gravité de la maladie :

En plus des critères utilisés dans la stratification du risque présentés dans les tableaux 1 et 2, plusieurs marqueurs de mauvais pronostic ont été identifiés par plusieurs auteurs, notamment concernant la mort subite cardiaque dans différents contextes cliniques.

Caractéristiques telles que : présyncope et syncope ; dysfonctionnement ventriculaire gauche ; insuffisance cardiaque; tachycardie ventriculaire soutenue (TV) ou tachycardie ventriculaire non soutenue ; bradyarythmie sévère (maladie du nœud sinusal et bloc auriculo-ventriculaire avancé) ; et un arrêt cardiaque antérieur ont été identifiés comme des marqueurs de risque de mort cardiaque subite (SCD). En revanche, les extrasystoles ventriculaires isolées au Holter et le bloc de branche droit n'interfèrent pas significativement avec le pronostic du CCC. La SCD est souvent associée à des manifestations d'insuffisance cardiaque (IC), mais elle peut également survenir chez des patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique. Elle représente environ 55 à 65 % de toutes les causes de décès, tandis que l'IC réfractaire est une cause de décès chez environ 25 à 30 % des patients et la thromboembolie systémique ou pulmonaire chez environ 10 à 15 %. Indicateur non défini. Très rarement, la rupture d'anévrisme peut être le mécanisme de la mort subite en CCC.

Récemment, la corrélation entre les stades CCC et les causes de mortalité a été schématiquement décrite. La drépanocytose affecte généralement les patients à partir du stade II de la maladie, étant plus pertinente au stade III et un peu moins au stade IV, dans lequel l'insuffisance cardiaque réfractaire comme cause de décès devient assez fréquente.

Options thérapeutiques pour l'insuffisance cardiaque. Comme dans les autres maladies cardiaques, le traitement de l'IC en CCC repose sur l'utilisation systématique d'une combinaison de trois types de médicaments : les diurétiques, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA) et les bêtabloquants adrénergiques. (BB). Cependant, bien que la MC représente une cause importante d'IC ​​en Amérique latine, les patients atteints de MC et d'IC ​​n'ont pas été inclus dans les grandes études qui ont validé ces médicaments pour traiter l'IC. Par conséquent, l'efficacité et la tolérance réelles de ces médicaments chez les patients atteints de CCC n'ont pas été scientifiquement établies, et leur utilisation est empiriquement extrapolée à partir du support obtenu dans l'IC d'autres étiologies.

Dans le même sens, les preuves scientifiques concernant le rôle de la CRT dans la CCC ne sont pas étayées par des études randomisées. De plus, la faible prévalence du bloc gauche, marqueur indépendant de la réponse CRT, dans le CCC est un facteur limitant pour l'indication de cette option thérapeutique. Certaines études observationnelles ont été menées pour reconnaître d'autres candidats à la CRT dans le CCC, mais les preuves sont encore faibles.

La transplantation cardiaque est une bonne option pour les cas graves, mais son application est très limitée par la faible disponibilité des donneurs.

Récemment, une excellente option d'appoint a été introduite et testée dans plusieurs maladies cardiaques, mais pas chez les patients atteints de CCC. Il s'agit d'un dispositif implantable capable de moduler la contractilité myocardique : Cardiac Contractility Modulation (CCM).

Modulation de la contractilité cardiaque :

Le CCM consiste en une stimulation à haute tension du septum ventriculaire droit pendant la période réfractaire absolue, 30 à 40 ms après l'activation des cardiomyocytes. Cette stimulation agit sur les courants calciques et augmente la contractilité ventriculaire et, par conséquent, améliore la capacité fonctionnelle.

Dans une étude méta-analytique de 2019, Mando R et al. ont évalué quatre études randomisées qui appliquaient la technique CCM par rapport à une pharmacothérapie optimisée. Les auteurs ont conclu que, dans le cadre d'un suivi à court terme, il y avait des gains de qualité de vie liés à la santé (tels que mesurés par le questionnaire du Minnesota) et que ceux-ci étaient significativement plus importants chez les patients traités par CCM. Cependant, ils n'ont pas observé de résultats significativement meilleurs au test fonctionnel évalué par le test de marche de 6 minutes, ni en ce qui concerne la mortalité et l'hospitalisation toutes causes confondues.

Abraham WT et al. ont réalisé un essai randomisé ouvert pour évaluer l'effet d'appoint de la thérapie CCM à une thérapie optimisée chez 160 patients présentant des symptômes de classe fonctionnelle III ou IV d'IC ​​selon la classification NYHA, un rythme sinusal, une durée QRS <130 ms et une FEVG ≥ 25 % et ≤ 45 %. Parmi ceux-ci, 74 patients ont suivi une thérapie CCM pendant 24 semaines. Les résultats ont indiqué que la thérapie CCM est sûre et améliore la tolérance à l'exercice et la qualité de vie. Le critère d'évaluation composite des décès cardiovasculaires et des hospitalisations pour IC a également été réduit et des effets cliniques ont été observés pour l'ensemble de la plage de FEVG étudiée. Plus précisément, une efficacité clinique supérieure a été observée chez les patients avec une FEVG entre 35 % et 45 %. Ces données indiquent que la CCM peut être une option adjuvante intéressante dans le traitement de l'IC.

Hypothèse:

L'hypothèse de cette étude est que les patients atteints de CCC, d'insuffisance cardiaque avancée, de dysfonction systolique sévère et non LBB ont de meilleures réponses cliniques et fonctionnelles lorsqu'ils subissent l'implantation d'un dispositif CCM que lorsqu'ils subissent une thérapie de resynchronisation cardiaque.

Objectifs:

Objectif principal - Évaluer l'impact à court terme sur la qualité de vie et la contractilité myocardique d'un dispositif cardiaque électronique implantable pour la modulation de la contractilité cardiaque par rapport à la CRT chez les patients avec CCC, non-LBBB et HF avancé.

Objectifs secondaires - Enregistrer l'évolution clinique, y compris le besoin d'hospitalisation, la classe fonctionnelle selon la New York Heart Association, et la capacité fonctionnelle d'un dispositif cardiaque électronique implantable pour la modulation de la contractilité cardiaque par rapport au CRT, chez les patients atteints de CCC, non -LBBB, et HF avancé.