Modulacja kurczliwości serca w chorobie serca Chagasa (FIX-Chagas)

Choroba Chagasa:

Choroba Chagasa (Trypanosomiasis Americana) jest wywoływana przez pasożytniczego pierwotniaka Trypanosoma cruzi, który w większości przypadków jest przenoszony na ludzi przez odchody krwiotwórczych owadów (rodzina Triatominae). Do zakażenia zwykle dochodzi w dzieciństwie, a faza ostra ma okres inkubacji od 1 do 2 tygodni i może trwać do 3 miesięcy. Następnie następuje faza przewlekła, w której przez długi czas - przez większość czasu 2-4 dekady - pacjenci mają tylko pozytywny wynik badań serologicznych w kierunku choroby Chagasa (CD), bez objawów lub innych objawów jawnej klinicznie choroby.

Dlatego tacy pacjenci prezentują tak zwaną nieokreśloną postać choroby Chagasa, której rokowanie jest zasadniczo łagodne.

Chociaż z powodu mechanizmów patogennych wciąż nie do końca poznanych, wielu pacjentów pozostaje z tą postacią choroby przez całe życie, około 30 do 50% zakażonych osób ewoluuje do pewnych postaci, takich jak kardiologiczna, pokarmowa lub mieszana. Przewlekła kardiomiopatia Chagasa (CCC) ma wzór hemodynamiczny podobny do idiopatycznej kardiomiopatii rozstrzeniowej, ale ma wyraźne osobliwości patofizjologiczne. Najpowszechniejsza i najpoważniejsza postać kliniczna CD jest odpowiedzialna za znaczną chorobowość i śmiertelność w wielu krajach Ameryki Łacińskiej (a ze znaczeniem epidemiologicznym również współcześnie rozpoznawana w krajach z imigracją osób z tych krajów).

Szacuje się, że w Ameryce Łacińskiej i innych krajach 8-10 milionów ludzi jest zarażonych Trypanosoma cruzi. Biorąc pod uwagę najgorszy scenariusz, można wywnioskować, że u 3-5 milionów zakażonych osób wystąpią kliniczne postacie choroby w fazie przewlekłej.

Nasilenie choroby:

Oprócz kryteriów stosowanych w stratyfikacji ryzyka przedstawionych w tabelach 1 i 2, kilku autorów zidentyfikowało kilka markerów gorszego rokowania, zwłaszcza dotyczących nagłej śmierci sercowej w różnych kontekstach klinicznych.

Cechy takie jak: stan przedomdleniowy i omdlenie; dysfunkcja lewej komory; niewydolność serca; utrwalony częstoskurcz komorowy (VT) lub nieutrwalony częstoskurcz komorowy; ciężka bradyarytmia (choroba węzła zatokowego i zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy); i wcześniejsze zatrzymanie krążenia zostały zidentyfikowane jako markery ryzyka nagłej śmierci sercowej (SCD). Z drugiej strony izolowane dodatkowe skurcze komorowe w monitorowaniu metodą Holtera i blok prawej odnogi pęczka Hisa nie wpływają istotnie na rokowanie w CCC. SCD jest często związane z objawami niewydolności serca (HF), ale może również wystąpić u pacjentów z bezobjawową dysfunkcją lewej komory. Stanowi około 55 do 65% wszystkich przyczyn zgonów, podczas gdy oporna na leczenie HF jest przyczyną śmierci około 25 do 30% pacjentów, a układowa lub płucna choroba zakrzepowo-zatorowa około 10 do 15%. Indicador não definido. Bardzo rzadko pęknięcie tętniaka może być mechanizmem nagłej śmierci w CCC.

Ostatnio schematycznie opisano korelację między etapami CCC a przyczynami zgonu. SCD zwykle dotyka pacjentów od drugiego stadium choroby i jest bardziej istotny w stadium III, a nieco mniejszy w stadium IV, w którym dość często występuje oporna na leczenie niewydolność serca jako przyczyna zgonu.

Opcje terapeutyczne niewydolności serca. Podobnie jak w innych chorobach serca, leczenie HF w CCC opiera się na rutynowym stosowaniu kombinacji trzech rodzajów leków: diuretyków, inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) lub blokerów receptora angiotensyny (ARB) i beta-blokerów adrenergicznych (NOCLEG ZE ŚNIADANIEM). Jednak pomimo tego, że CD stanowi ważną przyczynę HF w Ameryce Łacińskiej, pacjentów z CD i HF nie włączano do dużych badań, które walidowały te leki w leczeniu HF. W związku z tym rzeczywista skuteczność i tolerancja tych leków u chorych na CCC nie została naukowo ustalona, ​​a ich stosowanie ekstrapoluje się empirycznie na podstawie uzyskanych w HF potwierdzeń innej etiologii.

W tym samym sensie dowody naukowe dotyczące roli CRT w CCC nie są poparte badaniami z randomizacją. Ponadto niska częstość występowania bloku lewego pęczka Hisa, niezależnego markera odpowiedzi na CRT, w CCC jest czynnikiem ograniczającym wskazanie tej opcji terapeutycznej. Przeprowadzono pewne badania obserwacyjne w celu rozpoznania innych kandydatów do CRT w CCC, ale dowody są nadal słabe.

Przeszczep serca jest dobrym rozwiązaniem w ciężkich przypadkach, ale jego zastosowanie jest bardzo ograniczone ze względu na małą dostępność dawców.

Niedawno wprowadzono znakomitą opcję wspomagającą, która została przetestowana w kilku chorobach serca, ale nie u pacjentów z CCC. Jest to wszczepialne urządzenie zdolne do modulowania kurczliwości mięśnia sercowego: modulacja kurczliwości serca (CCM).

Modulacja kurczliwości serca:

CCM polega na stymulacji przegrody prawej komory wysokim napięciem w okresie refrakcji bezwzględnej, 30-40 ms po aktywacji kardiomiocytów. Stymulacja ta oddziałuje na prądy wapniowe i zwiększa kurczliwość komór, aw konsekwencji poprawia wydolność czynnościową.

W badaniu metaanalitycznym z 2019 r. Mando R i in. ocenili cztery randomizowane badania, w których zastosowano technikę CCM w porównaniu ze zoptymalizowaną terapią lekową. Autorzy doszli do wniosku, że w krótkoterminowej obserwacji następuje poprawa jakości życia związana ze zdrowiem (mierzona za pomocą kwestionariusza Minnesoty) i że była ona znacznie większa u pacjentów leczonych CCM. Nie zaobserwowali jednak istotnie lepszych wyników w teście czynnościowym ocenianym 6-minutowym testem marszu, ani w odniesieniu do śmiertelności i hospitalizacji z jakiejkolwiek przyczyny.

Abraham WT i in. przeprowadzili otwarte badanie z randomizacją w celu oceny efektu wspomagającego CCM w stosunku do terapii zoptymalizowanej u 160 pacjentów z objawami III lub IV klasy czynnościowej HF według klasyfikacji NYHA, rytmem zatokowym, czasem trwania zespołów QRS <130 ms i LVEF ≥25% i ≤ 45%. Spośród nich 74 pacjentów przeszło terapię CCM przez 24 tygodnie. Wyniki wskazują, że terapia CCM jest bezpieczna i poprawia tolerancję wysiłku oraz jakość życia. Złożony punkt końcowy obejmujący zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych i hospitalizacje z powodu HF również uległ zmniejszeniu, a efekty kliniczne obserwowano dla całego badanego zakresu LVEF. Dokładniej, lepszą skuteczność kliniczną obserwowano u pacjentów z LVEF między 35% a 45%. Dane te wskazują, że CCM może być interesującą opcją uzupełniającą w terapii HF.

Hipoteza:

Hipoteza tego badania jest taka, że ​​pacjenci z CCC, zaawansowaną niewydolnością serca, ciężką dysfunkcją skurczową i bez LBB mają lepszą odpowiedź kliniczną i funkcjonalną po wszczepieniu urządzenia CCM niż po terapii resynchronizującej serce.

Cele:

Główny cel - Ocena krótkoterminowego wpływu na jakość życia i kurczliwość mięśnia sercowego wszczepialnego elektronicznego urządzenia kardiologicznego do modulacji kurczliwości serca w porównaniu z CRT u pacjentów z CCC, bez LBBB i z zaawansowaną HF.

Cele drugorzędne - Rejestracja ewolucji klinicznej, w tym konieczności hospitalizacji, klasy funkcjonalnej według New York Heart Association oraz zdolności funkcjonalnej wszczepialnego elektronicznego urządzenia kardiologicznego do modulacji kurczliwości serca w porównaniu z CRT, u pacjentów z CCC, nie -LBBB i zaawansowana HF.