Sydämen supistumisen modulaatio Chagasin sydänsairaudessa (FIX-Chagas)

Chagasin tauti:

Chagasin taudin (Trypanosomiasis Americana) aiheuttaa alkueläinloinen Trypanosoma cruzi, joka tarttuu ihmisiin useimmissa tapauksissa hematofagihyönteisen (heimon Triatominae) ulosteiden kautta. Infektio ilmenee yleensä lapsuudessa, ja akuutin vaiheen itämisaika on 1–2 viikkoa ja voi kestää jopa 3 kuukautta. Sitten seuraa krooninen vaihe, jossa potilailla on pitkään - 2-4 vuosikymmentä suurimman osan ajasta - vain positiivinen Chagasin taudin (CD) serologia ilman oireita tai muita kliinisesti ilmeisen taudin merkkejä.

Siksi tällaisilla potilailla on niin kutsuttu Chagasin taudin määrittelemätön muoto, jonka ennuste on olennaisesti hyvänlaatuinen.

Vaikka patogeenisten mekanismien vuoksi vielä epätäydellisesti ymmärretty, monet potilaat pysyvät tämän sairauden muodon kanssa eliniän ajan, noin 30–50 % tartunnan saaneista yksilöistä kehittyy tiettyihin muotoihin, kuten sydän-, ruoansulatus- tai sekamuotoihin. Kroonisella Chagas-kardiomyopatialla (CCC) on hemodynaaminen malli, kuten laajentuva idiopaattinen kardiomyopatia, mutta sillä on merkittäviä patofysiologisia erityispiirteitä. CD-taudin yleisin ja vakavin kliininen muoto on vastuussa merkittävästä sairastuvuudesta ja kuolleisuudesta monissa latinalaismaissa – amerikkalaisissa (ja epidemiologisesti merkityksellisinä myös tällä hetkellä maissa, joihin näistä maista tulevat henkilöt ovat muuttaneet).

Arvioiden mukaan 8-10 miljoonaa ihmistä on saanut Trypanosoma cruzi -tartunnan Latinalaisessa Amerikassa ja muissa maissa. Pahimman mahdollisen skenaarion perusteella voimme päätellä, että 3-5 miljoonalla tartunnan saaneella yksilöllä ilmenee taudin kliinisiä muotoja sen kroonisessa vaiheessa.

Taudin vakavuus:

Taulukoissa 1 ja 2 esitettyjen riskikerroituksessa käytettyjen kriteerien lisäksi useat kirjoittajat ovat tunnistaneet useita huonomman ennusteen markkereita, erityisesti koskien sydänäkillistä kuolemaa eri kliinisissä yhteyksissä.

Ominaisuudet, kuten presynkooppi ja pyörtyminen; vasemman kammion toimintahäiriö; sydämen vajaatoiminta; pitkittynyt kammiotakykardia (VT) tai pitkittynyt kammiotakykardia; vaikea bradyarytmia (sinussolmukkeen sairaus ja pitkälle edennyt eteiskammiokatkos); ja aikaisempi sydämenpysähdys tunnistettiin äkillisen sydänkuoleman (SCD) riskin merkkiaineiksi. Toisaalta Holter-monitoroinnin ja oikean nipun haarakatkosten yksittäiset kammion ekstrasystolat eivät vaikuta merkittävästi CCC:n ennusteeseen. SCD liittyy usein sydämen vajaatoiminnan ilmenemismuotoihin, mutta sitä voi esiintyä myös potilailla, joilla on oireeton vasemman kammion toimintahäiriö. Se on noin 55-65 % kaikista kuolinsyistä, kun taas refraktaarinen HF on kuolinsyy noin 25-30 %:lla potilaista ja systeeminen tai keuhkotromboembolia noin 10-15 %:lla. Indicador não definido. Hyvin harvoin aneurysman repeämä voi olla äkillisen kuoleman mekanismi CCC:ssä.

Viime aikoina CCC-vaiheiden ja kuolleisuuden syiden välistä korrelaatiota on kuvattu kaavamaisesti. SCD vaikuttaa yleensä potilaisiin taudin vaiheesta II alkaen, ja se on merkityksellisempää vaiheessa III ja hieman vähemmän vaiheessa IV, jossa refraktaarinen sydämen vajaatoiminta kuolinsyynä tulee melko yleiseksi.

Terapeuttiset vaihtoehdot sydämen vajaatoiminnalle. Kuten muidenkin sydänsairauksien kohdalla, HF:n hoito CCC:ssä perustuu kolmen tyyppisen lääkkeen yhdistelmän rutiininomaiseen käyttöön: diureetit, angiotensiinikonvertaasin (ACE) estäjät tai angiotensiinireseptorin salpaajat (ARB) ja adrenergiset beetasalpaajat. (BB). Huolimatta siitä, että CD oli tärkeä HF:n syy Latinalaisessa Amerikassa, CD- ja HF-potilaita ei otettu mukaan suuriin tutkimuksiin, jotka validoivat nämä lääkkeet HF:n hoitoon. Siksi näiden lääkkeiden todellista tehoa ja siedettävyyttä CCC-potilailla ei ole tieteellisesti osoitettu, ja niiden käyttö on empiirisesti ekstrapoloitu muiden etiologioiden HF:ssä saadusta tuesta.

Samassa mielessä satunnaistetut tutkimukset eivät tue tieteellistä näyttöä CRT:n roolista CCC:ssä. Lisäksi vasemman nipun salpaus, CRT-vasteen riippumaton merkki, alhainen esiintyvyys CCC:ssä on rajoittava tekijä tämän terapeuttisen vaihtoehdon osoittamisessa. Joitakin havainnointitutkimuksia on tehty muiden CRT-ehdokkaiden tunnistamiseksi CCC:ssä, mutta näyttö on edelleen heikko.

Sydämensiirto on hyvä vaihtoehto vaikeissa tapauksissa, mutta sen soveltamista rajoittaa hyvin luovuttajien vähäinen saatavuus.

Äskettäin otettiin käyttöön erinomainen lisävaihtoehto, jota testattiin useissa sydänsairauksissa, mutta ei CCC-potilailla. Se on implantoitava laite, joka pystyy moduloimaan sydänlihaksen supistumiskykyä: Cardiac Contractility Modulation (CCM).

Sydämen supistumisen modulaatio:

CCM koostuu oikean kammion väliseinän jännitteisestä stimulaatiosta absoluuttisen refraktaarisen jakson aikana, 30-40 ms sydänlihassolujen aktivoitumisen jälkeen. Tämä stimulaatio vaikuttaa kalsiumvirtoihin ja lisää kammioiden supistumiskykyä ja sen seurauksena parantaa toimintakykyä.

Vuoden 2019 meta-analyyttisessä tutkimuksessa Mando R et al. arvioi neljä satunnaistettua tutkimusta, joissa käytettiin CCM-tekniikkaa verrattuna optimoituun lääkehoitoon. Kirjoittajat päättelivät, että lyhyen aikavälin seurannassa on terveyteen liittyvää elämänlaadun paranemista (Minnesotan kyselylomakkeella mitattuna) ja että ne olivat merkittävästi suurempia CCM-hoitoa saaneilla potilailla. He eivät kuitenkaan havainneet merkittävästi parempia tuloksia 6 minuutin kävelytestillä arvioidussa toimintatestissä eivätkä mistään syystä aiheutuneesta kuolleisuudesta ja sairaalahoidosta.

Abraham WT et ai. suoritti avoimen satunnaistetun tutkimuksen arvioidakseen CCM-hoidon lisävaikutusta optimoituun hoitoon 160 potilaalla, joilla oli NYHA-luokituksen mukaan HF:n toiminnallisen luokan III tai IV oireita, sinusrytmi, QRS-kesto <130 ms ja LVEF ≥25 % ja ≤ 45 %. Näistä 74 potilasta sai CCM-hoitoa 24 viikon ajan. Tulokset osoittivat, että CCM-hoito on turvallista ja parantaa harjoituksen sietokykyä ja elämänlaatua. Myös sydän- ja verisuoniperäisten kuolemantapausten ja HF-sairaalahoitojen yhdistetty päätetapahtuma väheni, ja kliinisiä vaikutuksia havaittiin koko tutkitulla LVEF-alueella. Tarkemmin sanottuna ylivoimainen kliininen teho havaittiin potilailla, joilla LVEF oli 35–45 %. Nämä tiedot viittaavat siihen suuntaan, että CCM voi olla mielenkiintoinen adjuvanttivaihtoehto HF-hoidossa.

Hypoteesi:

Tämän tutkimuksen hypoteesi on, että potilailla, joilla on CCC, pitkälle edennyt sydämen vajaatoiminta, vakava systolinen toimintahäiriö ja ei-LBB, on paremmat kliiniset ja toiminnalliset vasteet CCM-laitteen implantoinnin aikana kuin sydämen uudelleensynkronointihoitoa saavilla potilailla.

Tavoitteet:

Ensisijainen tavoite - Arvioida implantoitavan elektronisen sydänlaitteen lyhytaikaista vaikutusta elämänlaatuun ja sydänlihaksen supistumiskykyyn sydämen supistumisen modulaatioon verrattuna CRT:hen potilailla, joilla on CCC, ei-LBBB ja pitkälle edennyt HF.

Toissijaiset tavoitteet - Tallentaa kliinisen kehityksen, mukaan lukien sairaalahoidon tarve, New York Heart Associationin mukainen toimintaluokka ja implantoitavan elektronisen sydänlaitteen toimintakyky sydämen supistumisen modulaatioon verrattuna CRT:hen potilailla, joilla on CCC, ei -LBBB ja edistynyt HF.