상피하 위장관 병변의 진단에서 Doppler Endoscopic Probe의 역할 (DopplerSEL)

연구 계획

I-TITLE 위장관 상피하 병변 진단에서 도플러 내시경 프로브의 역할.

II-배경

상피하 병변(SEL)은 3.5%(PMID: 24238309)의 추정 유병률로 일상적인 내시경 검사에서 일반적으로 발생합니다. 대부분의 작은 SEL은 무증상이고 양성이지만 병리학적 진단이 어려울 수 있으며 기존 기술로는 불가능한 경우도 있습니다.

대부분의 SEL은 상부 위장관 내시경에서 발견됩니다. 그 후, 내시경 초음파(EUS)는 일반적으로 병변을 더 잘 특성화하고 혈관 병변의 존재를 배제하기 위해 수행됩니다. EUS는 위장관 벽 내 병변(점막하/점막근/점막하/고유근)의 크기, 구조 및 위치를 평가할 수 있지만 그 자체로 결정적인 진단을 내리는 경우는 거의 없습니다. EUS는 근원층에 대한 귀중한 정보를 제공하고 진단을 제안할 수 있지만 정확도가 제한적인 것으로 나타났습니다. (PMID: 12190103).

2cm 이상의 병변에서는 병변 내에서 세포/조직을 채취하기 위해 EUS 장비로 생각되는 전용 세포학(FNA) 또는 조직학(FNB) 바늘을 사용할 수 있습니다. 그래야 정확한 진단과 그에 따른 관리가 가능합니다. 그러나 EUS 유도 조직 샘플링은 소형 또는 이동식 SEL의 수율이 좋지 않아 기술적으로 어려울 수 있습니다(20306384). 또한 EUS는 비용이 많이 드는 기술로 작업자 의존도가 높으며 일반적으로 3차 센터에서만 수행됩니다. 이는 내시경 검출과 EUS 조사 사이에 시간차를 만들고 비용을 증가시킵니다. 이러한 진단 지연은 환자와 의료 서비스 제공자 모두에게 불안의 원인이 됩니다.

EUS와 FNA/FNB를 더하여 확정 진단을 내릴 수 없는 소형 또는 이동성 SEL의 경우 감시가 권장됩니다. 그러나 후자는 의료 시스템에 대한 높은 비용과 높은 부담과 관련이 있습니다.

제한된 진단 수율(PMID: 12518134)을 보인 "bite-on-bite" 겸자 생검과 같은 조직 획득 기술의 진단 수율을 높이기 위해 여러 가지 방법이 옹호되었습니다. 87% 내시경 절제술(PMID: 16813799). 대안으로 지붕을 제거하는 기술도 이러한 맥락에서 옹호되었습니다. Unroofing으로 올가미를 사용하여 상피하 병변을 덮고 있는 정상 상피를 제거하고 상피 제거 후 생검 겸자를 사용하여 상피하 병변을 샘플링합니다. 다른 기술로는 올가미에 의한 내시경적 절제 또는 점막하 절제가 있습니다. 이들은 외과 표본을 가능하게 하지만 기술적으로 까다롭고 대부분의 시리즈에서 천공과 출혈로 인해 복잡해졌습니다.

내시경적 절제술은 선별된 환자에서 종양에 대한 치료뿐만 아니라 완전한 병리학적 진단을 제공할 수 있다는 장점이 있지만, 긴 시술 시간과 잠재 가능성으로 인해 전체 병변의 내시경 절제술이 진단 목적에 필요한지 여부는 의문입니다. 출혈 및 천공과 같은 심각한 합병증.

EUS는 일반적으로 혈관 병변에서 조직 획득의 경우 심한 출혈의 위험이 높기 때문에 높은 혈관 SEL의 존재를 배제하기 위해 생검 샘플링, 올가미 또는 내시경 절제 전에 수행됩니다.

크기에 관계없이 SEL을 내시경으로 검출하는 것과 같은 세션에서 신속한 진단이 가능한 방법이 필요하다. 그 방법은 이상적으로 합병증의 위험이 낮은 조직학적 진단을 가능하게 해야 하며 높은 기술 전문성을 요구하지 않아야 하며 작업자에 크게 의존하지 않아야 합니다. 위장관(GI) SEL 진단을 해결하기 위한 이상적인 솔루션은 내시경 진단과 동일한 세션에서 혈관이 많은 병변을 배제한 후 조직 샘플링을 제공하는 것입니다.

도플러 내시경 탐침(DEP)은 2mm 직경의 일회용 도플러 내시경 탐침(Vascular Technology Inc, Nashua, NH)으로 위장관용으로 특별히 개발되었으며 내시경 중 혈류 감지가 가능합니다. 병변은 혈류의 주요 공급 없이는 실질적으로 출혈할 가능성이 없기 때문에 내시경 DEP의 적용 가능성은 위장관 내 잠재적 출혈 병변을 공급하는 점막하 혈관 내의 혈류를 감지하는 능력에 있습니다.

DEP는 CE 및 FDA 승인을 받았으며 내시경의 작업 채널을 통해 사용할 수 있습니다. DEP 시스템은 표면에서 1.5mm, 4mm, 7mm의 3가지 미리 설정된 스캐닝 깊이가 있는 20MHz 펄스파 도플러 초음파 장치입니다. 가청 도플러 출력 신호가 있지만 시각적 모니터 디스플레이는 없습니다. 이 장치는 휴대 가능하며 배터리로 작동합니다. 고급 내시경 교육이 필요한 표준 EUS와 달리 DEP는 사용하기가 훨씬 더 간단합니다(15557966). 내시경 도플러 US의 적용 가능성은 위장관 내의 잠재적 출혈 병변에 영양을 공급하는 점막하 혈관 내의 혈류를 감지하는 능력에 있습니다. 양성 DEP 신호는 최소 3개의 연속 주기 기간(박동성 혈류를 나타내고 위양성 신호의 기회를 최소화함)의 반복적이고 유사한 시각적 스파이크 파형(또는 가청 신호)으로 정의되었습니다(PMID: 10968843).

최근 연구는 위장관 소화성 궤양의 혈관 특성화에서 DEP의 안전성과 효능을 입증했습니다(26318834, 28167214).

III- 목표

기본 목표:

• 높은 혈관성 또는 높은 혈관성 아님으로서 GI SEL의 특성화에서 DEP의 역할에 대한 개념 증명 평가.
• 높은 혈관 또는 높은 혈관이 아닌 SEL 특성화 측면에서 DEP에 대한 결과와 EUS(골드 표준으로 간주됨)에 대한 결과 사이의 상관관계.

보조 목표:

• 상피하 GI 병변의 조직학적 특성화에서 지붕 제거의 정확도.
• 출혈이나 천공과 같은 unroofing 기술을 통한 조직 획득과 관련된 합병증
• DEP 결과에 대한 관찰자 간 합의.

IV- 방법

연구 설계

이것은 스톡홀름에 있는 카롤린스카 대학 병원에서 시행할 파일럿 전향적 타당성 조사입니다.

연구 집단 EUS 평가를 위해 의뢰된 상피하 GI 병변을 가진 환자. 이 연구에는 20명의 환자가 포함될 것입니다.

포함 기준

- 위장관에 상피하 병변의 존재.

제외 기준

• 중단할 수 없는 항응고 요법
• 응고병증 또는 정맥류를 동반한 간경변증
• 강한 악의

모든 환자는 절차, 위험, 이점 및 대안에 대한 자세한 설명을 받고 포함하기 전에 서면 동의서를 제공합니다(부록 1).

참가자의 임상, 인구 통계 및 절차 정보는 등록 시 획득 및 기록됩니다(부록 2).

항혈소판제 또는 항응고제를 복용 중인 환자는 게시된 지침에 따라 처리됩니다.

결과 매개변수 기본 결과 매개변수 DEP. 동맥류의 청각적 소리는 혈압이 "쉭쉭"하는 소리에 해당하는 반면, 정맥류는 저음의 정맥 웅웅거리는 소리입니다. 강도는 약하게, 중간 또는 크게로 기록됩니다.

EUS의 도플러는 색상 도플러 및 파동 흐름 평가를 사용하여 표준으로 평가됩니다.

2차 결과 매개변수 부작용은 DEP, EUS, 지붕 제거 또는 관련 절차가 원인이 되는 모든 합병증으로 정의되며 출혈 및 천공을 포함합니다.

천공은 증상이 있거나 없는 GI 벽의 전체 두께 위반으로 정의됩니다.

시술 중 출혈은 다음과 같은 경우 중요하고 합병증으로 간주됩니다.

• 수혈이 필요하다
• 내시경 조기 종료 발생

지연 출혈은 응급실에 제출, 병원 입원 또는 의료 개입을 요구한 절차 후 최대 14일부터 흑색변 또는 혈변으로 나타나는 출혈의 임상적 증거로 정의됩니다.

부작용은 다음과 같이 분류됩니다.

• 급성 (시술 중)
• 초기(<48시간)
• 늦게(>48시간).

심각도 측면에서 다음과 같은 특징이 있습니다.

• 경증(계획되지 않은 의료 지원, 병원 입원, 입원 <3일, 헤모글로빈 감소 <3g, 수혈 없음)
• 중등도(4-10일 입원, <4 단위 수혈, 반복 내시경 중재, 방사선 중재)
• 중증(입원 >10일, 중환자실(ICU) 입원, 수술 필요, >4단위 수혈) 또는 치명적(시술로 인한 사망) [7, 8].

내시경 프로토콜

기존의 위내시경 검사를 시행하게 됩니다. 병변 식별 후 DEP가 수행됩니다. DEP 프로브는 내시경의 작업 채널을 통해 윤활 및 배치됩니다. 프로브는 SEL을 덮는 점막에 약간 접촉합니다. 그런 다음 2개의 다른 천사에서 병변을 평가합니다(하나는 병변의 상단에, 다른 하나는 병변의 바닥에 있음). 먼저 표면 도플러 깊이 설정(< 1.5mm)을 사용한 다음 중간 설정(< 4mm)을 사용합니다. 평가가 기록되고 내시경 의사 진단(동맥 흐름/정맥 흐름, 약한/중간/큰 강도)이 등록됩니다. 모든 DEP는 동일한 내시경 의사(MO)가 수행합니다. 소견은 질적으로 특성화되고 등록됩니다: 혈류/동맥류/정맥류 없음 및 강도 측면에서: 약함, 중간 또는 큰 소리.

DEP 후 EUS 평가는 DEP 결과에 대해 눈이 먼 다른 내시경 검사자(FBS)에 의해 수행됩니다. EUS는 금 본위제로 간주됩니다.

두 가지 평가 후 병변은 혈관 없음/낮은 혈관/높은 혈관 흐름으로 특징지어질 것입니다.

EUS는 높은 혈관성 병변의 존재를 배제한 환자에서 SEL의 지붕을 제거할 것입니다. Unroofing은 내시경의 작업 채널을 통해 기존의 내시경 올가미를 사용하여 수행됩니다. 병변 표면의 지붕을 제거한 후 조직 획득을 위해 생검 겸자를 사용합니다. 조직은 포르말린에 저장되고 병리학자가 처리하고 평가합니다.

모든 데이터가 등록됩니다. 모든 절차는 비디오 및 오디오(DEP)로 기록됩니다.

사후 절차 프로토콜

퇴원 전 지붕을 벗긴 후 지속적인 모니터링 하에 2~4시간 동안 면밀히 관찰한 후 합병증이 발견되지 않으면 퇴원하게 됩니다.

퇴원 후 퇴원 후 8주차에 환자는 합병증 평가 및 내시경 검사를 위해 병원을 방문하게 됩니다.

V-SIGNIFICANCE 이 연구를 통해 GI SEL 평가에서 DEP 및 unroofing 전략을 평가할 수 있습니다. 긍정적인 결과의 경우: DEP로 혈관 병변의 진단/배제에서 우수한 정확도 및 unroofing으로 우수한 조직학적 수율, 이 전략은 추가로 검증될 수 있으며 GI SEL 관리의 패러다임을 바꿀 수 있습니다.