Rola endoskopowej sondy dopplerowskiej w diagnostyce zmian podnabłonkowych przewodu pokarmowego. (DopplerSEL)

PLAN BADAŃ

I-TYTUŁ Rola endoskopowej sondy dopplerowskiej w diagnostyce zmian podnabłonkowych przewodu pokarmowego.

II-TŁO

Zmiany podnabłonkowe (SEL) są często spotykane w rutynowych endoskopach z szacunkową częstością występowania wynoszącą 3,5% (PMID: 24238309). Większość małych SEL jest bezobjawowa i łagodna, ale ich patologiczna diagnoza może być trudna, a czasami niemożliwa przy użyciu konwencjonalnej technologii.

Większość SEL jest wykrywana podczas endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego. Następnie zwykle wykonuje się ultrasonografię endoskopową (EUS) w celu lepszego scharakteryzowania zmiany i wykluczenia obecności zmiany naczyniowej. EUS umożliwia ocenę wielkości, struktury i umiejscowienia zmiany w ścianie przewodu pokarmowego (submucosa/muscularis mucosa/submucosa/muscularis propria), ale rzadko pozwala na ustalenie ostatecznego rozpoznania per se. EUS dostarcza cennych informacji dotyczących warstwy pochodzenia i może sugerować diagnozę, ale wykazano, że ma ograniczoną dokładność. (PMID: 12190103).

W zmianach większych niż 2 cm możliwe jest użycie dedykowanych igieł cytologicznych (FNA) lub histologicznych (FNB) za pomocą instrumentu EUS w celu pobrania komórek/tkanek z wnętrza zmiany. Może to prowadzić do właściwej diagnozy i konsekwentnego postępowania. Jednak pobieranie próbek tkanek pod kontrolą EUS może być technicznie trudne, z niską wydajnością w przypadku małych lub mobilnych SEL (20306384). Ponadto EUS jest kosztowną techniką, w dużym stopniu zależną od operatora i zwykle wykonywaną tylko w ośrodkach trzeciego stopnia. Stwarza to lukę czasową między wykrywaniem endoskopowym a badaniem EUS i zwiększa koszty. To opóźnienie w diagnozie jest źródłem niepokoju zarówno dla pacjenta, jak i dla pracowników służby zdrowia.

W przypadkach małych lub ruchomych SEL, w których nie można ustalić ostatecznego rozpoznania za pomocą EUS plus FNA/FNB, zaleca się obserwację. Ale to drugie wiąże się z wysokimi kosztami i dużym obciążeniem dla systemu ochrony zdrowia.

Zaproponowano kilka metod w celu zwiększenia wydajności diagnostycznej technik pozyskiwania tkanek, takich jak biopsja kleszczowa „ugryzienie po ukąszeniu”, która wykazała ograniczoną wydajność diagnostyczną (PMID: 12518134), przy czym jedno badanie prospektywne wykazało skuteczność diagnostyczną wynoszącą zaledwie 17% w porównaniu z 87% z resekcją endoskopową (PMID: 16813799). Alternatywnie, w tym kontekście zalecano również technikę zdejmowania dachu. Podczas zdejmowania dachów do usunięcia normalnego nabłonka pokrywającego zmianę podnabłonkową stosuje się pętlę, a po usunięciu nabłonka za pomocą kleszczyków biopsyjnych pobiera się próbkę zmiany podnabłonkowej. Inne techniki obejmują resekcję endoskopową przez schwytanie lub dyssekcję podśluzówkową. Umożliwiają one pobranie próbki chirurgicznej, ale są technicznie wymagające i w większości serii były skomplikowane z powodu perforacji i krwawienia.

Chociaż resekcja endoskopowa może mieć tę zaletę, że zapewnia zarówno pełną diagnostykę patologiczną, jak i leczenie guza u wybranych pacjentów, wątpliwe jest, czy endoskopowa resekcja całej zmiany jest konieczna do celów diagnostycznych, ze względu na długi czas zabiegu i potencjalnie poważne powikłania, takie jak krwawienie i perforacja.

EUS jest zwykle wykonywana przed pobraniem biopsji, snaringiem lub resekcją endoskopową w celu wykluczenia obecności silnie unaczynionego SEL, ze względu na duże ryzyko ciężkiego krwawienia w przypadku pozyskania tkanki w zmianie naczyniowej.

Istnieje zapotrzebowanie na metodę, która umożliwiłaby szybką diagnozę w tej samej sesji, co endoskopowe wykrywanie SEL niezależnie od ich wielkości. Ta metoda powinna idealnie umożliwiać diagnostykę histologiczną przy niskim ryzyku powikłań i nie powinna wymagać dużej wiedzy technicznej oraz nie powinna być w dużym stopniu zależna od operatora. Idealnym rozwiązaniem do rozpoznania SEL przewodu pokarmowego byłoby takie, które zapewniłoby pobranie próbki tkanki po wykluczeniu zmiany silnie unaczynionej, w tej samej sesji, co diagnostyka endoskopowa.

Endoskopowa sonda dopplerowska (DEP) to endoskopowa sonda dopplerowska jednorazowego użytku o średnicy 2 mm (Vascular Technology Inc, Nashua, NH) opracowana specjalnie dla przewodu pokarmowego, która umożliwia wykrywanie przepływu krwi podczas endoskopii. Ponieważ jest mało prawdopodobne, aby zmiany krwawiły bez znacznego dopływu krwi, zastosowanie endoskopowej DEP polega na zdolności do wykrywania przepływu krwi w podśluzówkowych naczyniach krwionośnych, które odżywiają potencjalnie krwawiącą zmianę w przewodzie pokarmowym.

DEP jest zatwierdzony przez CE i FDA i może być używany przez kanał roboczy endoskopu. System DEP to ultrasonograf pulsacyjny Doppler o częstotliwości 20 MHz z 3 zaprogramowanymi głębokościami skanowania: od powierzchni do 1,5, 4 i 7 mm. Ma słyszalny sygnał wyjściowy Dopplera, ale nie ma wizualnego wyświetlacza monitora. Urządzenie jest przenośne i zasilane bateryjnie. W przeciwieństwie do standardowego EUS, który wymaga zaawansowanego szkolenia w zakresie endoskopii, DEP jest znacznie prostszy w użyciu (15557966). Zastosowanie endoskopowego USG Dopplera polega na wykrywaniu przepływu krwi w naczyniach podśluzówkowych, które odżywiają potencjalnie krwawiącą zmianę w obrębie przewodu pokarmowego. Dodatni sygnał DEP został zdefiniowany jako powtarzająca się i podobna wizualna fala szczytowa (lub sygnał dźwiękowy) trwająca co najmniej 3 kolejne cykle (wskazująca na pulsacyjny przepływ krwi i minimalizująca prawdopodobieństwo wystąpienia sygnału fałszywie dodatniego) (PMID: 10968843).

Ostatnie badania wykazały bezpieczeństwo i skuteczność DEP w charakterystyce naczyniowej wrzodów trawiennych przewodu pokarmowego (26318834, 28167214).

III- CELE

Główne cele:

• Dowodowa ocena koncepcji roli DEP w charakterystyce GI SEL jako wysoce unaczynionej lub niezbyt unaczynionej.
• Korelacja między wynikami na DEP a wynikami na EUS (uważanej za złoty standard) pod względem charakterystyki SEL jako wysoce unaczynionej lub niezbyt unaczynionej.

Cele drugorzędne:

• Dokładność odkrycia dachu w charakterystyce histologicznej zmian podnabłonkowych przewodu pokarmowego.
• Powikłania związane z pobraniem tkanki techniką unerwienia, takie jak krwawienie lub perforacja
• Zgoda między obserwatorami ustaleń DEP.

IV- METODY

PROJEKT BADANIA

Jest to pilotażowe, prospektywne studium wykonalności, które zostanie przeprowadzone przez Szpital Uniwersytecki Karolinska w Sztokholmie

BADANA POPULACJA Chorzy z podnabłonkowymi zmianami w przewodzie pokarmowym skierowani na badanie EUS. Badanie obejmie 20 pacjentów.

Kryteria przyjęcia

- Obecność zmiany podnabłonkowej w przewodzie pokarmowym.

Kryteria wyłączenia

• Terapia przeciwzakrzepowa, której nie można przerwać
• Marskość wątroby z koagulopatią lub żylakami
• Złośliwość

Wszyscy pacjenci otrzymają szczegółowe wyjaśnienie dotyczące procedury, jej ryzyka, korzyści i alternatyw oraz otrzymają pisemną świadomą zgodę przed włączeniem (Załącznik 1).

Informacje kliniczne, demograficzne i proceduralne uczestników zostaną uzyskane i zapisane podczas rejestracji (Załącznik 2).

Pacjenci przyjmujący leki przeciwpłytkowe lub przeciwzakrzepowe będą traktowani zgodnie z opublikowanymi wytycznymi.

PARAMETRY REZULTATÓW PODSTAWOWE PARAMETRY REZULTATÓW DEP. Odgłos przepływu tętniczego odpowiada dźwiękowi przypominającemu „szum-szum” ciśnienia krwi, podczas gdy przepływ żylny jest niskim szumem żylnym. Intensywność zostanie zarejestrowana jako cicha, średnia lub głośna.

Doppler na EUS zostanie oceniony standardowo przy użyciu kolorowego dopplera, a także oceny przepływu fali.

DRUGORZĘDOWE PARAMETRY WYNIKÓW Zdarzenia niepożądane definiuje się jako jakiekolwiek powikłanie, w którym DEP, EUS, odkrycie dachu lub procedury pokrewne są czynnikiem przyczyniającym się i obejmują krwawienie i perforację.

Perforację definiuje się jako pęknięcie ściany przewodu pokarmowego na całej grubości, z objawami lub bez.

Krwawienie śródzabiegowe uważa się za istotne i za powikłanie, gdy:

• potrzebna jest transfuzja krwi
• występuje przedwczesne zakończenie endoskopii

Opóźnione krwawienie definiuje się jako kliniczny dowód krwawienia objawiający się smolistymi plamami lub hematochezami występujący do 14 dni po zabiegu wymagającym zgłoszenia się na SOR, przyjęcia do szpitala lub interwencji medycznej.

Zdarzenia niepożądane są klasyfikowane jako:

• ostry (podczas zabiegu)
• wcześnie (<48 godz.)
• późno (>48 godz.).

Pod względem nasilenia charakteryzują się one:

• łagodna (nieplanowana pomoc medyczna, przyjęcie do szpitala, hospitalizacja <3 dni, spadek hemoglobiny <3 g, brak transfuzji)
• umiarkowane (4-10 dni hospitalizacji, <4 jednostki transfuzji krwi, powtórna interwencja endoskopowa, interwencja radiologiczna)
• ciężki (pobyt w szpitalu >10 dni, przyjęcie na oddział intensywnej terapii (OIOM), konieczność operacji, przetoczenie >4 jednostek krwi) lub śmiertelny (zgon związany z zabiegiem) [7, 8].

PROTOKÓŁ ENDOSKOPOWY

Wykonana zostanie konwencjonalna gastroskopia. Po identyfikacji zmiany zostanie wykonana DEP. Sonda DEP zostanie nasmarowana i umieszczona w kanale roboczym endoskopu. Sonda będzie lekko stykać się z błoną śluzową pokrywającą SEL. Następnie oceni zmianę w 2 różnych kątach (jeden na górze i jeden u podstawy zmiany). Najpierw zostanie użyte powierzchowne ustawienie głębokości Dopplera (< 1,5 mm), a następnie ustawienie środkowe (< 4 mm). Ocena zostanie zarejestrowana, a diagnoza endoskopisty (przepływ tętniczy/przepływ żylny, intensywność miękka/średnia/głośna) zostanie zarejestrowana. Wszystkie DEP będą wykonywane przez tego samego endoskopistę (MO). Wyniki zostaną scharakteryzowane i zarejestrowane jakościowo: brak przepływu/przepływ tętniczy/przepływ żylny oraz pod względem intensywności: cichy, średni lub głośny.

Po DEP ocena EUS zostanie przeprowadzona przez innych endoskopistów (FBS), którzy nie będą znali wyników DEP. EUS będzie uważany za złoty standard.

Po obu ocenach zmiana zostanie scharakteryzowana jako brak przepływu naczyniowego/niski przepływ naczyniowy/wysoce unaczyniony.

Po EUS nastąpi odkrycie SEL u pacjentów, u których EUS wykluczyło obecność zmiany silnie unaczynionej. Odsłonięcie dachu zostanie przeprowadzone przy użyciu konwencjonalnej pułapki endoskopowej, przez kanał roboczy endoskopu. Po odsłonięciu powierzchni zmiany, do pobrania tkanki zostaną użyte kleszcze biopsyjne. Tkanka będzie przechowywana w formalinie i przetwarzana oraz oceniana przez patologa.

Wszystkie dane zostaną zarejestrowane. Wszystkie procedury będą rejestrowane w formie wideo i audio (DEP).

PROTOKÓŁ PO PROCEDURZE

Przed wypisem Po zdjęciu dachu pacjenci będą ściśle monitorowani przez 2-4 godziny w ramach ciągłego monitorowania, a następnie wypisani, jeśli nie zostaną wykryte żadne komplikacje.

Po wypisie W 8 tygodniu po wypisie pacjenci będą mieli wizytę w szpitalu w celu oceny powikłań i kontrolnej endoskopii.

V-ZNACZENIE Dzięki temu badaniu możliwa będzie ocena strategii DEP i odkrycia dachów w ocenie GI SEL. W przypadku pozytywnych wyników: dobrej trafności w rozpoznawaniu/wykluczaniu zmian naczyniowych za pomocą DEP i dobrej histologicznej wydajności przy unroofingu strategia ta może podlegać dalszej walidacji i może zmienić paradygmat postępowania w GI SEL.