Doppler-endoskopisk sondes rolle i diagnosticering af subepiteliale gastrointestinale læsioner. (DopplerSEL)

FORSKNINGSPLAN

I-TITEL Doppler endoskopisk sondes rolle i diagnosticering af subepiteliale gastrointestinale læsioner.

II-BAGGRUND

Subepiteliale læsioner (SEL'er) er almindeligt forekommende ved rutinemæssige endoskopier med estimeret prævalens på 3,5 % (PMID: 24238309). De fleste små SEL'er er asymptomatiske og godartede, men deres patologiske diagnose kan være udfordrende og nogle gange umulig med konventionel teknologi.

De fleste af SEL'er påvises under øvre gastrointestinal endoskopi. Efterfølgende udføres normalt endoskopisk ultralyd (EUS) for bedre at karakterisere læsionen og for at udelukke tilstedeværelsen af ​​en vaskulær læsion. EUS muliggør evaluering af læsionens størrelse, struktur og placering inden for GI-væggen (submucosa/muscularis mucosa/submucosa/muscularis propria), men kan sjældent stille en endelig diagnose i sig selv. EUS giver værdifuld information om oprindelseslaget og kan foreslå en diagnose, men det har vist sig at have begrænset nøjagtighed. (PMID: 12190103).

I læsioner større end 2 cm, er det muligt at bruge dedikerede cytologi (FNA) eller histologi (FNB) nåle troede EUS instrumentet for at indsamle celler/væv inde fra læsionen. Det kan føre til korrekt diagnose og deraf følgende behandling. EUS-styret vævsprøvetagning kan dog være teknisk udfordrende med ringe udbytte for små eller mobile SEL'er (20306384). Derudover er EUS en dyr teknik, meget operatørafhængig og normalt kun udført i tertiære centre. Det skaber et tidsgab mellem den endoskopiske påvisning og EUS-undersøgelsen og øger omkostningerne. Denne forsinkelse i diagnosen er en kilde til angst for både patienten og sundhedspersonalet.

I tilfælde med lille eller mobil SEL, hvor en endelig diagnose ikke kan stilles med EUS plus FNA/FNB, anbefales overvågning. Men det senere er forbundet med høje omkostninger og høj belastning for sundhedsvæsenet.

Adskillige metoder blev anbefalet til at øge det diagnostiske udbytte af vævsopsamlingsteknikker såsom "bid-på-bid" pincetbiopsi, der viste et begrænset diagnostisk udbytte (PMID: 12518134), med en prospektiv undersøgelse, der viste et diagnostisk udbytte på kun 17 % sammenlignet med 87 % med endoskopisk resektion (PMID: 16813799). Alternativt har man i denne sammenhæng også anbefalet afdækningsteknik. Ved aftagning af tag bruges en snare til at fjerne det normale epitel, der dækker den subepiteliale læsion, og efter epitelfjernelse bruges en biopsipincet til at prøve den subepitheliale læsion. Andre teknikker omfatter endoskopisk resektion ved snaring eller submucosal dissektion. Disse muliggør en kirurgisk prøve, men er teknisk krævende og er blevet kompliceret af perforering og blødning i de fleste serier.

Selvom endoskopisk resektion kan have fordelen af ​​at give både en fuldstændig patologisk diagnose samt behandling af tumoren hos udvalgte patienter, er det tvivlsomt, om endoskopisk resektion af hele læsionen er nødvendig til diagnostiske formål, på grund af den tilknyttede lange proceduretid og evt. alvorlige komplikationer, såsom blødning og perforering.

EUS udføres sædvanligvis før biopsiprøvetagning, snaring eller endoskopisk resektion for at udelukke tilstedeværelsen af ​​en meget vaskulær SEL på grund af den høje risiko for alvorlig blødning i tilfælde af vævsopsamling i en vaskulær læsion.

Der er behov for en metode, der muliggør hurtig diagnose i samme session som endoskopisk påvisning af SEL'er uanset deres størrelse. Denne metode bør ideelt set muliggøre histologisk diagnose med lav risiko for komplikationer og bør ikke kræve høj teknisk ekspertise og bør ikke være stærkt operatørafhængig. Den ideelle løsning til at løse diagnosen gastrointestinal (GI) SEL ville være en, der ville give en vævsprøvetagning efter udelukkelse af en meget vaskulær læsion, i samme session som den endoskopiske diagnose.

Doppler endoskopisk probe (DEP) er en endoskopisk Doppler-sonde med en diameter på 2 mm i diameter (Vascular Technology Inc, Nashua, NH) specielt udviklet til mave-tarmkanalen, som muliggør påvisning af blodgennemstrømning under endoskopi. Da læsioner sandsynligvis ikke bløder væsentligt uden en større tilførsel af blodgennemstrømning, ligger anvendeligheden af ​​endoskopisk DEP i evnen til at detektere blodgennemstrømning i submucosale blodkar, der nærer en potentielt blødende læsion i mave-tarmkanalen.

DEP er CE- og FDA-godkendt og kan bruges gennem endoskopets arbejdskanal. DEP-systemet er en 20-MHz, pulserende Doppler-ultralydsenhed med 3 forudindstillede scanningsdybder: fra overfladen til 1,5, 4 og 7 mm. Den har et hørbart Doppler-udgangssignal, men har ikke et visuelt monitordisplay. Enheden er bærbar og batteridrevet. I modsætning til standard EUS, som kræver avanceret endoskopisk træning, er DEP meget mere ligetil at bruge (15557966). Anvendeligheden af ​​endoskopisk Doppler US ligger i evnen til at detektere blodgennemstrømning i submucosale blodkar, der nærer en potentielt blødende læsion i mave-tarmkanalen. Et positivt DEP-signal er blevet defineret som en gentagen og lignende visuel spiking-bølgeform (eller hørbart signal) af mindst 3 på hinanden følgende cyklusser (indikerer pulserende blodgennemstrømning og minimerer chancen for et falsk-positivt signal) (PMID: 10968843).

Nylige undersøgelser har vist sikkerheden og effektiviteten af ​​DEP i den vaskulære karakterisering af mave-tarmsår (26318834, 28167214).

III- MÅL

Primære mål:

• Proof-of-concept-evaluering af DEP's rolle i karakteriseringen af ​​GI SEL som meget vaskulær eller ikke-højvaskulær.
• Korrelation mellem fund på DEP versus fund på EUS (betragtet som guldstandarden) med hensyn til SEL-karakterisering som meget vaskulær eller ikke-højvaskulær.

Sekundære mål:

• Nøjagtighed af afdækning i den histologiske karakterisering af subepiteliale GI-læsioner.
• Komplikationer forbundet med vævsopsamling gennem aftagningsteknik, såsom blødning eller perforering
• Enighed mellem observatører om DEP-resultaterne.

IV- METODER

STUDERE DESIGN

Dette er en pilotprospektiv forundersøgelse, der vil blive drevet af Karolinska Universitetshospitalet i Stockholm

UNDERSØGELSESPOPULATION Patienter med subepiteliale GI-læsioner henvist til EUS-evaluering. Undersøgelsen vil omfatte 20 patienter.

Inklusionskriterier

- Tilstedeværelse af subepiteliale læsioner på mave-tarmkanalen.

Eksklusionskriterier

• Antikoagulationsbehandling, der ikke kan afbrydes
• Levercirrhose med koagulopati eller varicer
• Malignitet

Alle patienter vil modtage en detaljeret forklaring vedrørende proceduren, dens risici, fordele og alternativer og givet skriftligt informeret samtykke før inklusion (bilag 1).

Deltageres kliniske, demografiske og proceduremæssige oplysninger vil blive indhentet og registreret ved tilmelding (bilag 2).

Patienter under blodpladehæmmende eller antikoagulerende medicin vil blive håndteret i henhold til offentliggjorte retningslinjer.

RESULTATPARAMETRE PRIMÆRE RESULTATPARAMETRE AFD. Den auditive lyd fra arteriel flow svarer til en lyd som et blodtryk "swish-swish", hvorimod venøs flow er en lavtliggende venøs brummen. Intensiteten vil blive optaget som blød, medium eller høj.

Doppler på EUS vil blive evalueret som standard ved hjælp af farve-doppler og også bølgestrømsvurdering.

SEKUNDÆRE RESULTATPARAMETRE Uønskede hændelser defineres som enhver komplikation, hvor DEP, EUS, aftagning af tag eller relaterede procedurer er en medvirkende faktor og omfatter blødning og perforering.

Perforering er defineret som et brud i fuld tykkelse i GI-væggen med eller uden symptomer.

Intraprocedureel blødning anses for at være betydelig og en komplikation, når:

• blodtransfusion er nødvendig
• for tidlig ophør af endoskopisk opstår

Forsinket blødning er defineret som klinisk tegn på blødning manifesteret af melena eller hæmatochezia fra op til 14 dage efter den procedure, der krævede præsentation på skadestuen, hospitalsindlæggelse eller medicinsk intervention.

Bivirkninger er klassificeret som:

• akut (under proceduren)
• tidligt (<48 timer)
• sent (>48 timer).

Med hensyn til sværhedsgrad er de karakteriseret som:

• mild (uplanlagt lægehjælp, hospitalsindlæggelse, hospitalsindlæggelse <3 dage, hæmoglobinfald <3 g, ingen transfusion)
• moderat (4-10 dages indlæggelse, <4 enheder blodtransfusion, gentagen endoskopisk intervention, radiologisk intervention)
• alvorlig (hospitalisering >10 dage, intensiv afdeling (ICU) indlæggelse, behov for operation, >4 enheder blodtransfusion) eller dødelig (død som følge af proceduren) [7, 8].

ENDOSKOPISK PROTOKOL

En konventionel gastroskopi vil blive udført. Efter identifikation af læsionen vil der blive udført DEP. DEP-sonden vil blive smurt og udfoldet gennem endoskopets arbejdskanal. Proben vil komme i let kontakt med slimhinden, der dækker SEL. Derefter evalueres læsionen i 2 forskellige engle (en i toppen og en ved bunden af ​​læsionen). Først vil den overfladiske Doppler-dybdeindstilling (< 1,5 mm) blive brugt, efterfulgt af den midterste indstilling (< 4 mm). Vurdering vil blive registreret, og endoskopistdiagnose (arteriel flow/venøs flow, blød/medium/høj intensitet) vil blive registreret. Al DEP vil blive udført af den samme endoskopist (MO). Fundene vil blive karakteriseret og registreret kvalitativt: ingen flow/arteriel flow/venøs flow og med hensyn til intensitet: blød, medium eller høj.

Efter DEP vil evaluering EUS blive udført af en anden endoskopist (FBS), som vil blive blindet for DEP-resultaterne. EUS vil blive betragtet som guldstandarden.

Efter begge vurderinger vil læsionen blive karakteriseret som ingen vaskulær/lav vaskulær/højvaskulær flow.

EUS vil blive efterfulgt af afdækning af SEL hos patienter, hvor EUS udelukkede tilstedeværelsen af ​​en meget vaskulær læsion. Aftagning af tag vil blive udført ved hjælp af en konventionel endoskopisk snare gennem endoskopets arbejdskanal. Efter at overfladen af ​​læsionen er taget af, vil en biopsipincet blive brugt til vævsopsamling. Væv vil blive opbevaret i formalin og behandlet og evalueret af patolog.

Alle data vil blive registreret. Alle procedurer vil blive optaget i video og lyd (DEP).

POST PROCEDURE PROTOKOL

Før udskrivelse Efter aftagning af tag vil patienterne blive nøje overvåget i 2-4 timer under kontinuerlig overvågning og derefter udskrevet, hvis der ikke opdages komplikationer.

Efter udskrivelse I uge 8 efter udskrivelse vil patienter have et hospitalsbesøg til vurdering af komplikationer og kontrolendoskopi.

V-BETYDNING Med denne undersøgelse vil det være muligt at evaluere strategien for DEP og afdækning i vurderingen af ​​GI SEL. I tilfælde af positive resultater: god nøjagtighed i diagnosticering/udelukkelse af vaskulære læsioner med DEP og godt histologisk udbytte med aftag, kan denne strategi valideres yderligere og kan ændre paradigmet for håndtering af GI SEL.