Rolle der Doppler-Endoskopiesonde bei der Diagnose subepithelialer gastrointestinaler Läsionen. (DopplerSEL)

FORSCHUNGSPLAN

I-TITEL Rolle der Doppler-Endoskopiesonde bei der Diagnose subepithelialer gastrointestinaler Läsionen.

II-HINTERGRUND

Subepitheliale Läsionen (SELs) treten bei routinemäßigen Endoskopien häufig mit einer geschätzten Prävalenz von 3,5 % auf (PMID: 24238309). Die meisten kleinen SELs sind asymptomatisch und gutartig, ihre pathologische Diagnose kann jedoch schwierig und mit herkömmlicher Technologie manchmal unmöglich sein.

Die meisten SELs werden bei der Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts nachgewiesen. Anschließend wird in der Regel eine endoskopische Ultraschalluntersuchung (EUS) durchgeführt, um die Läsion besser zu charakterisieren und das Vorliegen einer Gefäßläsion auszuschließen. EUS ermöglicht die Beurteilung der Größe, Struktur und Lage der Läsion innerhalb der GI-Wand (Submukosa/Muscularis mucosa/Submukosa/Muscularis propria), kann jedoch selten eine endgültige Diagnose per se stellen. EUS liefert wertvolle Informationen über die Herkunftsschicht und kann eine Diagnose vorschlagen, es hat sich jedoch gezeigt, dass die Genauigkeit begrenzt ist. (PMID: 12190103).

Bei Läsionen, die größer als 2 cm sind, ist es möglich, über das EUS-Instrument spezielle zytologische (FNA) oder histologische (FNB) Nadeln zu verwenden, um Zellen/Gewebe aus der Läsion zu entnehmen. Dies kann zu einer ordnungsgemäßen Diagnose und einer daraus resultierenden Behandlung führen. Allerdings kann die EUS-gesteuerte Gewebeentnahme eine technische Herausforderung darstellen und bei kleinen oder mobilen SELs zu geringen Erträgen führen (20306384). Darüber hinaus ist EUS eine teure Technik, die stark vom Bediener abhängig ist und normalerweise nur in tertiären Zentren durchgeführt wird. Dadurch entsteht eine Zeitlücke zwischen der endoskopischen Erkennung und der EUS-Untersuchung und die Kosten steigen. Diese Verzögerung der Diagnose bereitet dem Patienten und den Gesundheitsdienstleistern gleichermaßen Sorgen.

In Fällen mit kleinem oder mobilem SEL, in denen eine definitive Diagnose mit EUS plus FNA/FNB nicht gestellt werden kann, wird eine Überwachung empfohlen. Letzteres ist jedoch mit hohen Kosten und einer hohen Belastung für das Gesundheitssystem verbunden.

Mehrere Methoden wurden befürwortet, um die diagnostische Ausbeute von Gewebegewinnungstechniken zu erhöhen, wie etwa die „Biss-auf-Biss“-Zangenbiopsie, die eine begrenzte diagnostische Ausbeute zeigte (PMID: 12518134), wobei eine prospektive Studie eine diagnostische Ausbeute von nur 17 % im Vergleich zu zeigte 87 % mit endoskopischer Resektion (PMID: 16813799). Alternativ wird in diesem Zusammenhang auch die Entdachungstechnik befürwortet. Beim Öffnen des Daches wird eine Schlinge verwendet, um das normale Epithel zu entfernen, das die subepitheliale Läsion bedeckt, und nach der Epithelentfernung wird eine Biopsiezange verwendet, um Proben aus der subepithelialen Läsion zu entnehmen. Andere Techniken umfassen die endoskopische Resektion durch Schlingen oder die Submukosa-Dissektion. Diese ermöglichen eine chirurgische Probenentnahme, sind jedoch technisch anspruchsvoll und wurden in den meisten Serien durch Perforationen und Blutungen erschwert.

Obwohl die endoskopische Resektion bei ausgewählten Patienten den Vorteil haben kann, sowohl eine vollständige pathologische Diagnose als auch eine Behandlung des Tumors zu ermöglichen, ist es aufgrund der damit verbundenen langen Eingriffszeit und potenziell fraglich, ob eine endoskopische Resektion der gesamten Läsion für diagnostische Zwecke erforderlich ist schwerwiegende Komplikationen wie Blutungen und Perforationen.

EUS wird in der Regel vor der Biopsieentnahme, der Schlingenentnahme oder der endoskopischen Resektion durchgeführt, um das Vorliegen einer stark vaskulären SEL auszuschließen, da im Falle einer Gewebeentnahme in einer Gefäßläsion ein hohes Risiko schwerer Blutungen besteht.

Es besteht Bedarf an einer Methode, die eine schnelle Diagnose in derselben Sitzung wie die endoskopische Erkennung von SELs unabhängig von ihrer Größe ermöglicht. Diese Methode sollte im Idealfall eine histologische Diagnose mit geringem Komplikationsrisiko ermöglichen, kein hohes technisches Fachwissen erfordern und nicht stark vom Bediener abhängig sein. Die ideale Lösung für die Diagnose von gastrointestinalem (GI) SEL bestünde darin, eine Gewebeprobe nach Ausschluss einer stark vaskulären Läsion in derselben Sitzung wie die endoskopische Diagnose durchzuführen.

Die Doppler-Endoskopiesonde (DEP) ist eine Einweg-Doppler-Endoskopiesonde mit 2 mm Durchmesser (Vascular Technology Inc, Nashua, NH), die speziell für den Gastrointestinaltrakt entwickelt wurde und die Erkennung des Blutflusses während der Endoskopie ermöglicht. Da es unwahrscheinlich ist, dass Läsionen erheblich bluten, wenn kein ausreichender Blutfluss vorhanden ist, liegt die Anwendbarkeit der endoskopischen DEP in der Fähigkeit, den Blutfluss in submukösen Blutgefäßen zu erkennen, die eine potenziell blutende Läsion im Gastrointestinaltrakt versorgen.

DEP ist CE- und FDA-zugelassen und kann über den Arbeitskanal des Endoskops verwendet werden. Das DEP-System ist ein 20-MHz-Pulswellen-Doppler-Ultraschallgerät mit drei voreingestellten Scantiefen: von der Oberfläche bis 1,5, 4 und 7 mm. Es verfügt über ein akustisches Doppler-Ausgangssignal, jedoch nicht über eine visuelle Monitoranzeige. Das Gerät ist tragbar und batteriebetrieben. Im Gegensatz zum Standard-EUS, der eine fortgeschrittene endoskopische Ausbildung erfordert, ist die DEP viel einfacher anzuwenden (15557966). Die Anwendbarkeit des endoskopischen Doppler-US liegt in der Fähigkeit, den Blutfluss in submukösen Blutgefäßen zu erkennen, die eine potenziell blutende Läsion im Gastrointestinaltrakt versorgen. Ein positives DEP-Signal wurde als sich wiederholende und ähnliche visuelle Spitzenwellenform (oder akustisches Signal) von mindestens drei aufeinander folgenden Zyklen definiert (was auf einen pulsierenden Blutfluss hinweist und die Wahrscheinlichkeit eines falsch positiven Signals minimiert) (PMID: 10968843).

Aktuelle Studien hatten die Sicherheit und Wirksamkeit von DEP bei der Gefäßcharakterisierung von gastrointestinalen Magengeschwüren nachgewiesen (26318834, 28167214).

III- ZIELE

Hauptziele:

• Proof-of-Concept-Bewertung der Rolle von DEP bei der Charakterisierung von GI-SEL als hochvaskulär oder nicht-hochvaskulär.
• Korrelation zwischen Befunden zum DEP und Befunden zum EUS (gilt als Goldstandard) im Hinblick auf die SEL-Charakterisierung als hochvaskulär oder nicht hochvaskulär.

Sekundäre Ziele:

• Genauigkeit der Entdachung bei der histologischen Charakterisierung subepithelialer GI-Läsionen.
• Komplikationen im Zusammenhang mit der Gewebegewinnung durch Undachtechnik wie Blutungen oder Perforationen
• Interbeobachter-Übereinstimmung der DEP-Ergebnisse.

IV- METHODEN

STUDIENDESIGN

Dabei handelt es sich um eine prospektive Pilot-Machbarkeitsstudie, die vom Karolinska-Universitätskrankenhaus in Stockholm durchgeführt wird

STUDIENPOPULATION Patienten mit subepithelialen GI-Läsionen, die zur EUS-Bewertung überwiesen wurden. Die Studie wird 20 Patienten umfassen.

Einschlusskriterien

- Vorhandensein einer subepithelialen Läsion im Magen-Darm-Trakt.

Ausschlusskriterien

• Antikoagulationstherapie, die nicht abgesetzt werden kann
• Leberzirrhose mit Koagulopathie oder Varizen
• Malignität

Alle Patienten erhalten eine ausführliche Erläuterung des Verfahrens, seiner Risiken, Vorteile und Alternativen und erhalten vor der Aufnahme eine schriftliche Einverständniserklärung (Anhang 1).

Die klinischen, demografischen und verfahrenstechnischen Informationen der Teilnehmer werden bei der Anmeldung eingeholt und aufgezeichnet (Anhang 2).

Patienten, die Thrombozytenaggregationshemmer oder gerinnungshemmende Medikamente einnehmen, werden gemäß den veröffentlichten Richtlinien behandelt.

ERGEBNISPARAMETER PRIMÄRE ERGEBNISPARAMETER ABW. Das Hörgeräusch des arteriellen Flusses entspricht einem Geräusch, das einem „Swish-swish“ des Blutdrucks ähnelt, wohingegen der venöse Fluss einem tiefen venösen Brummen entspricht. Die Intensität wird als leise, mittel oder laut aufgezeichnet.

Doppler auf EUS wird standardmäßig anhand des Farbdopplers und auch der Wellenflussbewertung ausgewertet.

SEKUNDÄRE ERGEBNISPARAMETER Unter unerwünschten Ereignissen versteht man jede Komplikation, bei der DEP, EUS, das Öffnen des Daches oder verwandte Verfahren eine Rolle spielen und Blutungen und Perforationen einschließen.

Perforation ist definiert als ein Bruch in der gesamten Magen-Darm-Wand mit oder ohne Symptome.

Intraprozedurale Blutungen gelten als erheblich und stellen eine Komplikation dar, wenn:

• eine Bluttransfusion ist erforderlich
• Es kommt zu einem vorzeitigen Abbruch der Endoskopie

Eine verzögerte Blutung ist definiert als klinischer Nachweis einer Blutung, die sich bis zu 14 Tage nach dem Eingriff, der eine Vorstellung in der Notaufnahme, eine Krankenhauseinweisung oder einen medizinischen Eingriff erforderte, durch Melena oder Hämatochezie manifestiert.

Unerwünschte Ereignisse werden klassifiziert als:

• akut (während des Eingriffs)
• früh (<48 h)
• spät (>48 h).

In Bezug auf den Schweregrad werden sie wie folgt charakterisiert:

• leicht (ungeplante medizinische Hilfe, Krankenhauseinweisung, Krankenhausaufenthalt <3 Tage, Hämoglobinabfall <3 g, keine Transfusion)
• mäßig (4–10 Tage Krankenhausaufenthalt, <4 Einheiten Bluttransfusion, wiederholte endoskopische Intervention, radiologische Intervention)
• schwerwiegend (Krankenhausaufenthalt >10 Tage, Einweisung auf die Intensivstation, Notwendigkeit einer Operation, >4 Einheiten Bluttransfusion) oder tödlich (Tod aufgrund des Eingriffs) [7, 8].

ENDOSKOPISCHES PROTOKOLL

Es wird eine konventionelle Magenspiegelung durchgeführt. Nach der Identifizierung der Läsion wird eine DEP durchgeführt. Die DEP-Sonde wird geschmiert und durch den Arbeitskanal des Endoskops eingesetzt. Die Sonde berührt leicht die Schleimhaut, die das SEL bedeckt. Anschließend wird die Läsion aus zwei verschiedenen Blickwinkeln beurteilt (einer oben und einer an der Basis der Läsion). Zuerst wird die oberflächliche Doppler-Tiefeneinstellung (< 1,5 mm) verwendet, gefolgt von der mittleren Einstellung (< 4 mm). Die Beurteilung wird aufgezeichnet und die endoskopische Diagnose (arterieller Fluss/venöser Fluss, leise/mittlere/laute Intensität) wird registriert. Alle DEP werden vom selben Endoskopiker (MO) durchgeführt. Die Befunde werden qualitativ charakterisiert und registriert: kein Fluss/arterieller Fluss/venöser Fluss und hinsichtlich der Intensität: leise, mittel oder laut.

Nach der DEP wird die Bewertung des EUS von einem anderen Endoskopiker (FBS) durchgeführt, der für die DEP-Befunde blind ist. EUS gilt als Goldstandard.

Nach beiden Beurteilungen wird die Läsion als kein vaskulärer/geringer vaskulärer/stark vaskulärer Fluss charakterisiert.

Bei Patienten, bei denen mittels EUS das Vorliegen einer stark vaskulären Läsion ausgeschlossen werden konnte, folgt auf die EUS die Öffnung des SEL. Die Entdachung erfolgt mit einer herkömmlichen Endoskopschlinge durch den Arbeitskanal des Endoskops. Nachdem die Oberfläche der Läsion freigelegt wurde, wird eine Biopsiezange zur Gewebeentnahme verwendet. Das Gewebe wird in Formalin gelagert und vom Pathologen verarbeitet und bewertet.

Alle Daten werden registriert. Alle Vorgänge werden in Video und Audio (DEP) aufgezeichnet.

POST-PROZEDUR-PROTOKOLL

Vor der Entlassung Nach dem Öffnen des Daches werden die Patienten 2–4 Stunden lang unter kontinuierlicher Überwachung engmaschig überwacht und dann entlassen, wenn keine Komplikationen festgestellt werden.

Nach der Entlassung In der 8. Woche nach der Entlassung werden die Patienten zur Beurteilung von Komplikationen und zur Kontrollendoskopie ins Krankenhaus gebracht.

V-BEDEUTUNG Mit dieser Studie wird es möglich sein, die Strategie von DEP und Unroofing bei der Bewertung von GI SEL zu bewerten. Im Falle positiver Ergebnisse: gute Genauigkeit bei der Diagnose/Ausschluss von Gefäßläsionen mit DEP und gute histologische Ausbeute mit Undachung, könnte diese Strategie weiter validiert werden und könnte das Paradigma der Behandlung von GI-SEL verändern.