多普勒内窥镜探头在诊断上皮下胃肠道病变中的作用。 (DopplerSEL)

研究计划

I-TITLE 多普勒内窥镜探头在诊断上皮下胃肠道病变中的作用。

II-背景

上皮下病变 (SEL) 是常规内窥镜检查中常见的情况，估计患病率为 3.5% (PMID: 24238309)。 大多数小型 SEL 是无症状且良性的，但其病理诊断可能具有挑战性，有时用传统技术是不可能的。

大多数 SEL 是在上消化道内窥镜检查过程中检测到的。 随后，通常会进行超声内镜 (EUS)，以便更好地表征病变并排除血管病变的存在。 EUS 能够评估胃肠道壁内病变的大小、结构和位置（粘膜下层/粘膜肌层/粘膜下层/固有肌层），但本身很少能做出明确的诊断。 EUS 提供了有关起源层的有价值的信息，并可以建议诊断，但其准确性已被证明有限。 （PMID：12190103）。

对于大于 2 厘米的病变，可以使用 EUS 仪器中的专用细胞学 (FNA) 或组织学 (FNB) 针来从病变内收集细胞/组织。 这可能会导致正确的诊断和随后的管理。 然而，EUS 引导的组织取样在技术上可能具有挑战性，小型或移动 SEL 的产量较差 (20306384)。 此外，EUS 是一种昂贵的技术，高度依赖操作员，并且通常仅在三级中心进行。 这会造成内窥镜检测和 EUS 检查之间的时间差距，并增加成本。 诊断的延迟是患者和医疗保健提供者的焦虑根源。

对于较小或移动性 SEL 的病例，如果使用 EUS 加 FNA/FNB 无法做出明确诊断，建议进行监测。 但后者则意味着医疗保健系统的高成本和高负担。

提倡采用多种方法来提高组织采集技术的诊断率，例如“咬合式”镊子活检，其诊断率有限（PMID：12518134），一项前瞻性研究显示，与传统方法相比，诊断率仅为 17%。 87% 采用内镜切除术 (PMID: 16813799)。 另外，在这种背景下也提倡取消屋顶技术。 通过去顶，使用圈套器去除覆盖上皮下病变的正常上皮，并且在去除上皮后，使用活检钳对上皮下病变进行取样。 其他技术包括通过圈套或粘膜下剥离进行内窥镜切除。 这些可以实现手术标本，但技术要求很高，并且在大多数系列中因穿孔和出血而变得复杂。

尽管内镜切除术可能具有为选定患者提供完整的病理诊断和肿瘤治疗的优点，但出于诊断目的是否需要内镜切除整个病变仍值得怀疑，因为相关的手术时间较长，并且可能存在潜在的风险。严重的并发症，如出血和穿孔。

EUS 通常在活检取样、圈套或内镜切除之前进行，以排除高度血管性 SEL 的存在，因为在血管病变中采集组织时严重出血的风险很高。

需要一种能够在与内窥镜检测 SEL 相同的过程中进行快速诊断的方法，无论其大小如何。 理想情况下，该方法应能够以较低的并发症风险进行组织学诊断，并且不应要求高技术专业知识，也不应高度依赖操作员。 解决胃肠道 (GI) SEL 诊断的理想解决方案是在排除高度血管病变后提供组织取样，并与内窥镜诊断同时进行。

多普勒内窥镜探头 (DEP) 是一种直径为 2 毫米的一次性多普勒内窥镜探头（新罕布什尔州纳舒厄市的血管技术公司），专为胃肠道开发，可在内窥镜检查期间检测血流。 由于在没有大量血流供应的情况下，病变不太可能大量出血，因此内窥镜 DEP 的适用性在于能够检测粘膜下血管内的血流，这些血管为胃肠道内可能出血的病变提供血流。

DEP 已获得 CE 和 FDA 批准，可通过内窥镜的工作通道使用。 DEP 系统是一个 20 MHz 脉冲波多普勒超声装置，具有 3 个预设扫描深度：从表面到 1.5、4 和 7 毫米。 它具有听觉多普勒输出信号，但没有视觉监视器显示。 该装置是便携式的并且由电池供电。 与需要高级内窥镜培训的标准 EUS 不同，DEP 的使用更加简单 (15557966)。 内窥镜多普勒超声的适用性在于能够检测粘膜下血管内的血流，这些血管为胃肠道内的潜在出血病变提供血流。 阳性 DEP 信号被定义为至少 3 个连续周期持续时间的重复且相似的视觉尖峰波形（或听觉信号）（指示脉动血流并最大限度地减少假阳性信号的可能性）（PMID：10968843）。

最近的研究证明了 DEP 在胃肠道消化性溃疡血管特征方面的安全性和有效性 (26318834, 28167214)。

III-目标

主要目标：

• DEP 在将 GI SEL 表征为高血管性或非高血管性方面的作用的概念验证评估。
• DEP 结果与 EUS 结果（被认为是金标准）在 SEL 表征（高血管性或非高血管性）方面的相关性。

次要目标：

• 上皮下胃肠道病变组织学特征中去顶的准确性。
• 与通过去顶技术采集组织相关的并发症，例如出血或穿孔
• DEP 调查结果的观察者间一致。

IV-方法

学习规划

这是一项试点前瞻性可行性研究，将由斯德哥尔摩卡罗林斯卡大学医院进行

研究人群 患有上皮下胃肠道病变的患者转诊接受 EUS 评估。 该研究将包括 20 名患者。

纳入标准

- 胃肠道上皮下病变的存在。

排除标准

• 不能中断的抗凝治疗
• 肝硬化伴凝血障碍或静脉曲张
• 恶性肿瘤

所有患者都将收到有关手术、其风险、益处和替代方案的详细解释，并在纳入前提供书面知情同意书（附录 1）。

将在登记时获取并记录参与者的临床、人口统计和程序信息（附录 2）。

接受抗血小板或抗凝药物治疗的患者将根据已发布的指南进行处理。

结果参数 主要结果参数 DEP. 动脉血流的听觉声音相当于血压“嗖嗖嗖”的声音，而静脉血流则是低音调的静脉嗡嗡声。 强度将被记录为轻柔、中等或大声。

EUS 上的多普勒将使用彩色多普勒和波流评估作为标准进行评估。

次要结果参数 不良事件定义为 DEP、EUS、屋顶拆除或相关手术为促成因素的任何并发症，包括出血和穿孔。

穿孔被定义为胃肠道壁全层破裂，有或没有症状。

在以下情况下，术中出血被认为是严重的并发症：

• 需要输血
• 发生内窥镜提前终止

延迟性出血是指手术后 14 天内出现以黑便或便血为表现的出血临床证据，需要前往急诊室、入院或接受医疗干预。

不良事件分类为：

• 急性（手术期间）
• 早期（<48小时）
• 迟到（>48 小时）。

就严重性而言，它们的特征如下：

• 轻度（计划外医疗救助、入院、住院 <3 天、血红蛋白下降 <3 g、未输血）
• 中度（住院 4-10 天、输血 <4 单位、重复内窥镜干预、放射干预）
• 严重（住院 >10 天、入住重症监护病房 (ICU)、需要手术、输血 >4 单位）或致命（因手术死亡）[7, 8]。

内窥镜方案

将进行常规胃镜检查。 确定病变后，将进行DEP。 DEP 探头将通过内窥镜的工作通道进行润滑和部署。 探头将轻微接触覆盖 SEL 的粘膜。 然后将从 2 个不同的角度评估病变（一个在病变的顶部，一个在病变的底部）。 首先，将使用浅表多普勒深度设置（< 1.5 毫米），然后使用中间设置（< 4 毫米）。 将记录评估并记录内窥镜诊断（动脉血流/静脉血流、弱/中/强强度）。 所有 DEP 将由同一位内窥镜医师 (MO) 进行。 将对结果进行定性表征和记录：无血流/动脉血流/静脉血流，以及强度：柔和、中等或响亮。

DEP 后，EUS 评估将由另一位内窥镜医师 (FBS) 进行，该内镜医师对 DEP 结果不知情。 EUS 将被视为黄金标准。

两次评估后，病变将被表征为无血管/低血管/高血管流量。

EUS 后，对于 EUS 排除高度血管病变的患者，将进行 SEL 去顶术。 将使用传统的内窥镜圈套器通过内窥镜的工作通道进行屋顶拆除。 当病变表面被揭开后，将使用活检钳采集组织。 组织将被保存在福尔马林中并由病理学家处理和评估。

所有数据都将被注册。 所有过程都将以视频和音频 (DEP) 形式记录。

术后协议

出院前 屋顶拆除后，将对患者进行2-4小时的连续监测，如果没有发现并发症则出院。

出院后 出院后第 8 周，患者将去医院进行并发症评估和对照内窥镜检查。

V-意义 通过这项研究，将有可能评估 GI SEL 评估中的 DEP 和去屋顶策略。 如果取得积极结果：DEP 诊断/排除血管病变的准确性高，并且去顶的组织学产量良好，则该策略可能会得到进一步验证，并可能改变 GI SEL 的管理范式。