Doppler-endoskooppisen koettimen rooli subepiteliaalisten maha-suolikanavan leesioiden diagnosoinnissa. (DopplerSEL)

TUTKIMUSSUUNNITELMA

I-TITLE Doppler-endoskooppisen koettimen rooli subepiteliaalisten maha-suolikanavan leesioiden diagnosoinnissa.

II-TAUSTAA

Subepiteliaalisia vaurioita (SEL:t) kohdataan yleisesti rutiininomaisissa endoskopioissa, joiden arvioitu esiintyvyys on 3,5 % (PMID: 24238309). Useimmat pienet SEL:t ovat oireettomia ja hyvänlaatuisia, mutta niiden patologinen diagnoosi voi olla haastavaa ja joskus mahdotonta perinteisellä tekniikalla.

Suurin osa SEL:istä havaitaan ylemmän maha-suolikanavan endoskopian aikana. Sen jälkeen suoritetaan yleensä endoskooppinen ultraääni (EUS), jotta leesio voidaan karakterisoida paremmin ja sulkea pois verisuonivaurion esiintyminen. EUS mahdollistaa vaurion koon, rakenteen ja sijainnin arvioinnin maha-suolikanavan seinämässä (submucosa/muscularis mucosa/ submucosa/muscularis propria), mutta se voi harvoin vahvistaa lopullisen diagnoosin sellaisenaan. EUS tarjoaa arvokasta tietoa alkuperätasosta ja voi ehdottaa diagnoosia, mutta sen on osoitettu olevan rajallinen tarkkuus. (PMID: 12190103).

Yli 2 cm:n leesioissa on mahdollista käyttää EUS-instrumentiksi tarkoitettuja sytologisia (FNA) tai histologisia (FNB) neuloja solujen/kudosten keräämiseksi leesion sisältä. Tämä voi johtaa oikeanlaiseen diagnoosiin ja sen hallintaan. EUS-ohjattu kudosnäytteiden otto voi kuitenkin olla teknisesti haastavaa, ja pienien tai liikkuvien SEL:ien tuotto on heikko (20306384). Lisäksi EUS on kallis tekniikka, erittäin käyttäjäriippuvainen ja suoritetaan yleensä vain korkea-asteen keskuksissa. Tämä luo aikaraon endoskooppisen havaitsemisen ja EUS-tutkimuksen välille ja lisää kustannuksia. Diagnoosin viivästyminen on ahdistuksen lähde sekä potilaalle että terveydenhuollon tarjoajille.

Jos kyseessä on pieni tai liikkuva SEL, jossa lopullista diagnoosia ei voida vahvistaa EUS plus FNA/FNB:llä, suositellaan seurantaa. Mutta jälkimmäinen liittyy korkeisiin kustannuksiin ja suureen taakkaan terveydenhuoltojärjestelmälle.

Useita menetelmiä suositeltiin kudoshankintatekniikoiden diagnostisen tuoton lisäämiseksi, kuten "purenta puremaan" pihdibiopsia, joka osoitti rajoitettua diagnostista tuottoa (PMID: 12518134), ja yksi prospektiivinen tutkimus osoitti diagnostisen tuoton olevan vain 17 % verrattuna. 87 %:lla endoskooppinen resektio (PMID: 16813799). Vaihtoehtoisesti tässä yhteydessä on suositeltu myös katonpoistotekniikkaa. Katon purkamisessa käytetään virvelen poistamaan normaali epiteeli, joka peittää subepiteliaalisen vaurion, ja epiteelin poiston jälkeen käytetään biopsiapihdit näytteenottoa subepiteliaalista vauriota varten. Muita tekniikoita ovat endoskooppinen resektio snaringilla tai submukosaalinen dissektio. Nämä mahdollistavat kirurgisen näytteen, mutta ovat teknisesti vaativia, ja useimmissa sarjoissa niitä on vaikeuttanut rei'itys ja verenvuoto.

Vaikka endoskooppisella resektiolla voi olla se etu, että se tarjoaa sekä täydellisen patologisen diagnoosin että kasvaimen hoidon valituille potilaille, on kyseenalaista, tarvitaanko koko leesion endoskopista resektiota diagnostisiin tarkoituksiin, koska toimenpiteeseen liittyy pitkä aika ja mahdollisesti vakavia komplikaatioita, kuten verenvuotoa ja perforaatiota.

EUS suoritetaan yleensä ennen biopsianäytteen ottoa, snaringa tai endoskooppista resektiota, jotta voidaan sulkea pois erittäin verisuoniperäisen SEL:n esiintyminen, koska vakavan verenvuodon riski on suuri verisuonivaurion kudosten hankinnan yhteydessä.

Tarvitaan menetelmä, joka mahdollistaisi nopean diagnoosin samassa istunnossa kuin SEL:ien endoskooppinen havaitseminen niiden koosta riippumatta. Tämän menetelmän pitäisi ihannetapauksessa mahdollistaa histologinen diagnosointi pienellä komplikaatioriskillä, eikä se saisi vaatia korkeaa teknistä asiantuntemusta eikä olla erittäin riippuvainen käyttäjästä. Ihanteellinen ratkaisu ruoansulatuskanavan (GI) SEL-diagnoosin hoitamiseen olisi sellainen, joka tarjoaisi kudosnäytteiden oton erittäin verisuonivaurion poissulkemisen jälkeen samassa istunnossa kuin endoskooppinen diagnoosi.

Doppler-endoskooppinen anturi (DEP) on halkaisijaltaan 2 mm:n kertakäyttöinen Doppler-endoskooppinen anturi (Vascular Technology Inc, Nashua, NH), joka on kehitetty erityisesti maha-suolikanavalle ja joka mahdollistaa verenvirtauksen havaitsemisen endoskopian aikana. Koska vauriot eivät todennäköisesti vuoda merkittävästi ilman suurta verenvirtausta, endoskooppisen DEP:n käyttökelpoisuus perustuu kykyyn havaita verenvirtaus limakalvonalaisissa verisuonissa, jotka ruokkivat mahdollisesti verenvuotoa GI-kanavassa.

DEP on CE- ja FDA-hyväksytty, ja sitä voidaan käyttää endoskoopin työkanavan kautta. DEP-järjestelmä on 20 MHz:n pulssiaalto-Doppler-ultraääniyksikkö, jossa on 3 esiasetettua skannaussyvyyttä: pinnasta 1,5, 4 ja 7 mm:iin. Siinä on kuuluva Doppler-lähtösignaali, mutta siinä ei ole visuaalista näyttöä. Laite on kannettava ja akkukäyttöinen. Toisin kuin tavallinen EUS, joka vaatii edistynyttä endoskooppista koulutusta, DEP on paljon yksinkertaisempi käyttää (15557966). Endoskooppisen Doppler US:n soveltuvuus perustuu kykyyn havaita verenvirtaus limakalvonalaisissa verisuonissa, jotka ruokkivat mahdollisesti verenvuotoa maha-suolikanavassa. Positiivinen DEP-signaali on määritelty toistuvaksi ja samankaltaiseksi visuaaliseksi piikkiaaltomuodoksi (tai äänisignaaliksi), jonka kesto on vähintään 3 peräkkäistä sykliä (osoittaa sykkivää verenvirtausta ja minimoi väärän positiivisen signaalin mahdollisuuden) (PMID: 10968843).

Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet DEP:n turvallisuuden ja tehon maha-suolikanavan peptisten haavaumien verisuonten karakterisoinnissa (26318834, 28167214).

III- TAVOITTEET

Ensisijaiset tavoitteet:

• Todistusarvio DEP:n roolista GI SEL:n luonnehdinnassa erittäin verisuoniseksi tai ei-erittäin verisuoniseksi.
• Korrelaatio DEP-löydösten ja EUS-löydösten välillä (jota pidettiin kultastandardina) SEL:n luonnehdinnassa erittäin verisuoniseksi tai ei-erittäin verisuoniseksi.

Toissijaiset tavoitteet:

• Katon purkamisen tarkkuus subepiteliaalisten GI-vaurioiden histologisessa karakterisoinnissa.
• Komplikaatiot, jotka liittyvät kudoksen hankkimiseen katonpoistotekniikan avulla, kuten verenvuoto tai perforaatio
• Tarkkailijoiden välinen sopimus DEP:n tuloksista.

IV - MENETELMÄT

OPINTUSUUNNITTELU

Tämä on pilottiprospektiivinen toteutettavuustutkimus, jonka suorittaa Tukholman Karolinska University Hospital

TUTKIMUSPOPULAATIO Potilaat, joilla on subepiteliaalisia GI-vaurioita lähetettiin EUS-arviointiin. Tutkimukseen osallistuu 20 potilasta.

Sisällyttämiskriteerit

- Subepiteliaalinen vaurio ruoansulatuskanavassa.

Poissulkemiskriteerit

• Antikoagulaatiohoito, jota ei voi keskeyttää
• Maksakirroosi, johon liittyy koagulopatia tai suonikohjut
• Pahanlaatuisuus

Kaikki potilaat saavat yksityiskohtaisen selvityksen toimenpiteestä, sen riskeistä, eduista ja vaihtoehdoista, ja he saavat kirjallisen suostumuksen ennen sisällyttämistä (Liite 1).

Osallistujien kliiniset, demografiset ja menettelytavat hankitaan ja kirjataan ilmoittautumisen yhteydessä (Liite 2).

Potilaita, jotka saavat verihiutale- tai antikoagulanttilääkkeitä, käsitellään julkaistujen ohjeiden mukaisesti.

TULOSPARAMETRIT ENSISIJAISET TULOSPARAMETRIT SYST. Valtimovirtauksen kuuloääni vastaa verenpaineen "suhkausta-huinausta", kun taas laskimoiden virtaus on matalaäänistä laskimoiden huminaa. Voimakkuus tallennetaan pehmeäksi, keskitasoiseksi tai kovaksi.

Doppler EUS:ssä arvioidaan vakiona käyttämällä väri-doppleria ja myös aaltovirtauksen arviointia.

TOISIJAISET TULOSPARAMETRIT Haittatapahtumat määritellään komplikaatioiksi, joissa DEP, EUS, katon purkaminen tai niihin liittyvät toimenpiteet ovat myötävaikuttajia ja sisältävät verenvuotoa ja perforaatiota.

Perforaatio määritellään maha-suolikanavan seinämän täyspaksuiseksi murtumaksi oireineen tai ilman niitä.

Menettelyn sisäistä verenvuotoa pidetään merkittävänä ja komplikaationa, kun:

• verensiirtoa tarvitaan
• Endoskopian ennenaikainen lopettaminen tapahtuu

Viivästynyt verenvuoto määritellään kliinisiksi todisteiksi verenvuodosta, joka ilmenee melenasta tai hematokeesiasta enintään 14 päivää päivystykseen, sairaalaan ottamista tai lääketieteellistä toimenpiteitä vaatineen toimenpiteen jälkeen.

Haittatapahtumat luokitellaan seuraavasti:

• akuutti (toimenpiteen aikana)
• aikaisin (<48 h)
• myöhässä (> 48 h).

Vakavuuden suhteen ne luonnehditaan seuraavasti:

• lievä ( suunnittelematon lääketieteellinen apu, sairaalahoito, sairaalahoito < 3 päivää, hemoglobiinin lasku < 3 g, ei verensiirtoa)
• kohtalainen (4-10 päivää sairaalahoitoa, <4 yksikköä verensiirtoa, toistuva endoskooppinen toimenpide, radiologinen interventio)
• vakava (sairaalahoito > 10 päivää, tehohoitoyksikkö (ICU), vastaanotto, leikkauksen tarve, > 4 yksikköä verensiirtoa) tai kuolemaan johtava (toimenpiteestä johtuva kuolema) [7, 8].

ENDOSKOOPPINEN PROTOKOLLA

Suoritetaan perinteinen gastroskopia. Leesion tunnistamisen jälkeen suoritetaan DEP. DEP-anturi voidellaan ja levitetään endoskoopin työkanavan kautta. Anturi koskettaa hieman SEL:n peittävää limakalvoa. Arvioi sitten leesion kahdessa eri enkelissä (yksi vaurion yläosassa ja toinen tyvessä). Ensin käytetään pinnallista Doppler-syvyysasetusta (< 1,5 mm) ja sen jälkeen keskimmäistä asetusta (< 4 mm). Arviointi tallennetaan ja endoskopitin diagnoosi (valtimovirtaus/laskimovirtaus, pehmeä/keskimääräinen/ääninen voimakkuus) rekisteröidään. Kaikki DEP:t suorittaa sama endoskopisti (MO). Löydökset karakterisoidaan ja rekisteröidään laadullisesti: ei virtausta / valtimovirtaus / laskimovirtaus ja intensiteetin suhteen: pehmeä, keskitaso tai kova.

DEP:n jälkeen EUS-arvioinnin suorittaa toinen endoskopisti (FBS), joka on sokeutunut DEP-löydöksille. EU:ta pidetään kultastandardina.

Molempien arvioiden jälkeen leesio luonnehditaan ei verisuonivirtaukseksi / alhainen vaskulaarinen / runsas vaskulaarinen virtaus.

EUS:n jälkeen SEL:n katon purkaminen potilailla, joilla EUS sulkee pois erittäin verisuonivaurion esiintymisen. Katon purkaminen suoritetaan tavanomaisella endoskooppisella virvelellä endoskoopin työkanavan kautta. Kun vaurion pinta on avattu, kudosten hankinnassa käytetään biopsiapihtiä. Kudos säilytetään formaliinissa ja patologi käsittelee ja arvioi.

Kaikki tiedot rekisteröidään. Kaikki toimenpiteet tallennetaan video- ja äänimuodossa (DEP).

MENETTELYN JÄLKEEN PROTOKOLLA

Ennen kotiuttamista Katon purkamisen jälkeen potilaita seurataan tarkasti 2-4 tunnin ajan jatkuvassa seurannassa ja sitten kotiutetaan, jos komplikaatioita ei havaita.

Kotiutuksen jälkeen Viikolla 8 kotiutuksen jälkeen potilaat käyvät sairaalassa komplikaatioiden arvioimiseksi ja kontrolliendoskooppia varten.

V-MERKITYS Tämän tutkimuksen avulla on mahdollista arvioida DEP:n ja katon poiston strategiaa GI SEL:n arvioinnissa. Positiivisten tulosten tapauksessa: hyvä tarkkuus verisuonivaurioiden diagnoosissa/poissulkemisessa DEP:n yhteydessä ja hyvä histologinen saanto katon poistamisen yhteydessä, tämä strategia voidaan validoida edelleen ja se saattaa muuttaa GI SEL:n hoidon paradigmaa.