Ruolo della sonda endoscopica Doppler nella diagnosi delle lesioni gastrointestinali sottoepiteliali. (DopplerSEL)

PIANO DI RICERCA

I-TITLE Ruolo della sonda endoscopica doppler nella diagnosi delle lesioni gastrointestinali sottoepiteliali.

II-SFONDO

Lesioni subepiteliali (SEL) si riscontrano comunemente nelle endoscopie di routine con una prevalenza stimata del 3,5% (PMID: 24238309). La maggior parte dei piccoli SEL sono asintomatici e benigni, ma la loro diagnosi patologica può essere difficile e talvolta impossibile con la tecnologia convenzionale.

La maggior parte dei SEL viene rilevata durante l'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore. Successivamente, viene solitamente eseguita l'ecografia endoscopica (EUS) per meglio caratterizzare la lesione ed escludere la presenza di una lesione vascolare. L'EUS consente di valutare le dimensioni, la struttura e la localizzazione della lesione all'interno della parete gastrointestinale (sottomucosa/mucosa muscolare/sottomucosa/muscolare propria), ma raramente può stabilire una diagnosi definitiva di per sé. L'EUS fornisce preziose informazioni sullo strato di origine e può suggerire una diagnosi, ma ha dimostrato di avere una precisione limitata. (PMID: 12190103).

Nelle lesioni più grandi di 2 cm, è possibile utilizzare aghi citologici (FNA) o istologici (FNB) dedicati tramite lo strumento EUS per raccogliere cellule/tessuto dall'interno della lesione. Ciò può portare a una diagnosi corretta e alla conseguente gestione. Tuttavia, il campionamento dei tessuti guidato da EUS può essere tecnicamente impegnativo, con scarse rese per SEL piccoli o mobili (20306384). Inoltre, l'EUS è una tecnica costosa, altamente dipendente dall'operatore e solitamente eseguita solo in centri terziari. Ciò crea un intervallo di tempo tra il rilevamento endoscopico e l'indagine EUS e aumenta i costi. Questo ritardo nella diagnosi è fonte di ansia sia per il paziente che per gli operatori sanitari.

Nei casi con SEL piccolo o mobile, in cui non è possibile stabilire una diagnosi definitiva con EUS più FNA/FNB, si raccomanda la sorveglianza. Ma quest'ultimo è associato a costi elevati e oneri elevati per il sistema sanitario.

Diversi metodi sono stati raccomandati per aumentare la resa diagnostica delle tecniche di acquisizione dei tessuti come la biopsia con forcipe "morso su morso" che ha mostrato una resa diagnostica limitata (PMID: 12518134), con uno studio prospettico che mostra una resa diagnostica di solo il 17% rispetto a 87% con resezione endoscopica (PMID: 16813799). In alternativa, in questo contesto è stata sostenuta anche la tecnica di unroofing. Con la rimozione del tetto viene utilizzata una trappola per rimuovere l'epitelio normale che copre la lesione subepiteliale e, dopo la rimozione dell'epitelio, viene utilizzata una pinza da biopsia per campionare la lesione subepiteliale. Altre tecniche includono la resezione endoscopica mediante dissezione a strappo o sottomucosa. Questi consentono un campione chirurgico ma sono tecnicamente impegnativi e sono stati complicati da perforazione e sanguinamento nella maggior parte delle serie.

Sebbene la resezione endoscopica possa avere il vantaggio di fornire sia una diagnosi patologica completa che il trattamento del tumore in pazienti selezionati, è discutibile se la resezione endoscopica dell'intera lesione sia necessaria per scopi diagnostici, a causa del lungo tempo di procedura associato e potenzialmente complicanze gravi, come sanguinamento e perforazione.

L'EUS viene solitamente eseguita prima del prelievo bioptico, della resezione endoscopica o del snaring al fine di escludere la presenza di un SEL altamente vascolare, a causa dell'elevato rischio di sanguinamento grave in caso di acquisizione di tessuto in una lesione vascolare.

È necessario un metodo che consenta una diagnosi rapida nella stessa sessione del rilevamento endoscopico dei SEL, indipendentemente dalle loro dimensioni. Tale metodo dovrebbe idealmente consentire la diagnosi istologica con bassi rischi di complicanze e non dovrebbe richiedere un'elevata competenza tecnica e non dovrebbe essere altamente dipendente dall'operatore. La soluzione ideale per affrontare la diagnosi di SEL gastrointestinale (GI) sarebbe quella che fornisca un prelievo di tessuto dopo l'esclusione di una lesione altamente vascolare, nella stessa sessione della diagnosi endoscopica.

La sonda endoscopica Doppler (DEP) è una sonda endoscopica Doppler monouso del diametro di 2 mm (Vascular Technology Inc, Nashua, NH) sviluppata specificamente per il tratto gastrointestinale, che consente il rilevamento del flusso sanguigno durante l'endoscopia. Poiché è improbabile che le lesioni sanguinino sostanzialmente senza un importante apporto di flusso sanguigno, l'applicabilità della DEP endoscopica risiede nella capacità di rilevare il flusso sanguigno all'interno dei vasi sanguigni sottomucosi che alimentano una lesione potenzialmente sanguinante all'interno del tratto gastrointestinale.

DEP è approvato CE e FDA e può essere utilizzato attraverso il canale di lavoro dell'endoscopio. Il sistema DEP è un'unità ecografica Doppler a onda pulsata da 20 MHz con 3 profondità di scansione preimpostate: dalla superficie a 1,5, 4 e 7 mm. Ha un segnale di uscita Doppler udibile ma non ha un monitor visivo. L'unità è portatile e alimentata a batteria. A differenza dell'EUS standard, che richiede una formazione endoscopica avanzata, DEP è molto più semplice da usare (15557966). L'applicabilità dell'ecografia Doppler endoscopica risiede nella capacità di rilevare il flusso sanguigno all'interno dei vasi sanguigni sottomucosi che alimentano una lesione potenzialmente sanguinante all'interno del tratto gastrointestinale. Un segnale DEP positivo è stato definito come una forma d'onda visiva ripetitiva e simile (o segnale acustico) della durata di almeno 3 cicli consecutivi (che indica il flusso sanguigno pulsatile e riduce al minimo la possibilità di un segnale falso positivo) (PMID: 10968843).

Studi recenti hanno dimostrato la sicurezza e l'efficacia della DEP nella caratterizzazione vascolare delle ulcere peptiche gastrointestinali (26318834, 28167214).

III- OBIETTIVI

Obiettivi primari:

• Valutazione proof-of-concept del ruolo di DEP nella caratterizzazione di GI SEL come altamente vascolare o non altamente vascolare.
• Correlazione tra risultati su DEP rispetto a risultati su EUS (considerato il gold standard) in termini di caratterizzazione SEL come altamente vascolare o non altamente vascolare.

Obiettivi secondari:

• Accuratezza dell'unroofing nella caratterizzazione istologica delle lesioni gastrointestinali subepiteliali.
• Complicazioni associate all'acquisizione di tessuto attraverso la tecnica di unroofing come sanguinamento o perforazione
• Accordo tra osservatori sui risultati del DEP.

IV- METODI

PROGETTAZIONE DI STUDIO

Si tratta di uno studio di fattibilità prospettico pilota che sarà gestito dal Karolinska University Hospital di Stoccolma

POPOLAZIONE IN STUDIO Pazienti con lesioni GI sottoepiteliali sottoposti a valutazione EUS. Lo studio includerà 20 pazienti.

Criterio di inclusione

- Presenza di lesione sottoepiteliale sul tratto gastrointestinale.

Criteri di esclusione

• Terapia anticoagulante che non può essere interrotta
• Cirrosi epatica con coagulopatia o varici
• Malignità

Tutti i pazienti riceveranno una spiegazione dettagliata riguardante la procedura, i suoi rischi, benefici e alternative, e fornito il consenso informato scritto prima dell'inclusione (Appendice 1).

Le informazioni cliniche, demografiche e procedurali dei partecipanti saranno ottenute e registrate al momento dell'arruolamento (Appendice 2).

I pazienti sotto farmaci antipiastrinici o anticoagulanti saranno gestiti secondo le linee guida pubblicate.

PARAMETRI DI RISULTATO PARAMETRI DI RISULTATO PRIMARIO DEP. Il suono uditivo del flusso arterioso corrisponde a un suono simile a un "fruscio-fruscio" della pressione sanguigna, mentre il flusso venoso è un ronzio venoso di tono basso. L'intensità verrà registrata come bassa, media o forte.

Doppler su EUS sarà valutato come standard utilizzando il color-doppler e anche la valutazione del flusso d'onda.

PARAMETRI DI RISULTATO SECONDARIO Gli eventi avversi sono definiti come qualsiasi complicanza in cui DEP, EUS, unroofing o procedure correlate sono un fattore che contribuisce e includono sanguinamento e perforazione.

La perforazione è definita come una rottura a tutto spessore nella parete gastrointestinale con o senza sintomi.

Il sanguinamento intraprocedurale è considerato significativo e una complicazione quando:

• è necessaria una trasfusione di sangue
• si verifica la cessazione prematura dell'endoscopia

Il sanguinamento ritardato è definito come evidenza clinica di sanguinamento manifestato da melena o ematochezia fino a 14 giorni dopo la procedura che ha richiesto la presentazione al pronto soccorso, il ricovero ospedaliero o l'intervento medico.

Gli eventi avversi sono classificati come:

• acuto (durante la procedura)
• precoce (<48 ore)
• in ritardo (>48 ore).

In termini di gravità sono caratterizzati da:

• lieve (assistenza medica non pianificata, ricovero in ospedale, ricovero <3 giorni, calo di emoglobina <3 g, nessuna trasfusione)
• moderata (4-10 giorni di ricovero, trasfusioni di sangue <4 unità, intervento endoscopico ripetuto, intervento radiologico)
• grave (ospedalizzazione >10 giorni, ricovero in unità di terapia intensiva (ICU), necessità di intervento chirurgico, trasfusione di sangue >4 unità) o fatale (morte attribuibile alla procedura) [7, 8].

PROTOCOLLO ENDOSCOPICO

Verrà eseguita una gastroscopia convenzionale. Dopo l'identificazione della lesione, verrà eseguita la DEP. La sonda DEP verrà lubrificata e distribuita attraverso il canale di lavoro dell'endoscopio. La sonda contatterà leggermente la mucosa che ricopre il SEL. Quindi valuterà la lesione in 2 diversi angeli (uno in alto e uno alla base della lesione). In primo luogo, verrà utilizzata l'impostazione della profondità del Doppler superficiale (< 1,5 mm), seguita dall'impostazione centrale (< 4 mm). Verrà registrata la valutazione e verrà registrata la diagnosi dell'endoscopista (flusso arterioso/flusso venoso, intensità debole/media/forte). Tutti i DEP saranno eseguiti dallo stesso endoscopista (MO). I risultati saranno caratterizzati e registrati qualitativamente: nessun flusso/flusso arterioso/flusso venoso e in termini di intensità: debole, medio o forte.

Dopo DEP, la valutazione EUS sarà eseguita da un altro endoscopista (FBS) che sarà cieco ai risultati DEP. EUS sarà considerato il gold standard.

Dopo entrambe le valutazioni la lesione sarà caratterizzata come nessun flusso vascolare/basso vascolare/alto flusso vascolare.

L'EUS sarà seguita da unroofing del SEL nei pazienti in cui l'EUS ha escluso la presenza di una lesione altamente vascolare. L'unroofing verrà eseguito utilizzando un'ansa endoscopica convenzionale, attraverso il canale di lavoro dell'endoscopio. Dopo che la superficie della lesione è scoperta, verrà utilizzata una pinza per biopsia per l'acquisizione del tessuto. Il tessuto sarà conservato in formalina e processato e valutato dal patologo.

Tutti i dati verranno registrati. Tutte le procedure saranno registrate in video e audio (DEP).

PROTOCOLLO POST PROCEDURA

Prima della dimissione Dopo la rimozione del tetto, i pazienti saranno attentamente monitorati per 2-4 ore sotto monitoraggio continuo e quindi dimessi se non vengono rilevate complicanze.

Dopo la dimissione Alla settimana 8 dopo la dimissione, i pazienti avranno una visita ospedaliera per la valutazione delle complicanze e l'endoscopia di controllo.

V-SIGNIFICANCE Con ​​questo studio sarà possibile valutare la strategia di DEP e unroofing nella valutazione di GI SEL. In caso di risultati positivi: buona accuratezza nella diagnosi/esclusione delle lesioni vascolari con DEP e buona resa istologica con unroofing, questa strategia potrebbe essere ulteriormente validata e potrebbe cambiare il paradigma di gestione della GI SEL.