Papel da Sonda Endoscópica Doppler no Diagnóstico de Lesões Gastrointestinais Subepiteliais. (DopplerSEL)

PLANO DE PESQUISA

I-TÍTULO Papel da sonda endoscópica doppler no diagnóstico de lesões gastrointestinais subepiteliais.

II-FUNDO

Lesões subepiteliais (SELs) são comumente encontradas em endoscopias de rotina com prevalência estimada de 3,5% (PMID: 24238309). A maioria dos SELs pequenos é assintomática e benigna, mas seu diagnóstico patológico pode ser desafiador e, às vezes, impossível com a tecnologia convencional.

A maioria dos SELs é detectada durante a endoscopia digestiva alta. Posteriormente, costuma-se realizar ultrassonografia endoscópica (EUS) para melhor caracterizar a lesão e excluir a presença de lesão vascular. A EUS permite a avaliação do tamanho, estrutura e localização da lesão dentro da parede gastrointestinal (submucosa/muscularis mucosa/submucosa/muscularis propria), mas raramente pode estabelecer um diagnóstico definitivo per se. A EUS fornece informações valiosas sobre a camada de origem e pode sugerir um diagnóstico, mas demonstrou ter precisão limitada. (PMID: 12190103).

Em lesões maiores que 2 cm, é possível usar agulhas dedicadas para citologia (FNA) ou histologia (FNB) através do instrumento EUS para coletar células/tecido de dentro da lesão. Isso pode levar a um diagnóstico adequado e consequente manejo. No entanto, a amostragem de tecido guiada por EUS pode ser tecnicamente desafiadora, com rendimentos ruins para SELs pequenos ou móveis (20306384). Além disso, a EUS é uma técnica cara, altamente dependente do operador e geralmente realizada apenas em centros terciários. Isso cria um intervalo de tempo entre a detecção endoscópica e a investigação EUS e aumenta os custos. Essa demora no diagnóstico é uma fonte de ansiedade para o paciente e para os profissionais de saúde.

Nos casos de SEL pequeno ou móvel, em que um diagnóstico definitivo não pode ser estabelecido com EUS mais FNA/FNB, a vigilância é recomendada. Mas o último, está associado a altos custos e alta carga para o sistema de saúde.

Vários métodos foram defendidos para aumentar o rendimento diagnóstico das técnicas de aquisição de tecido, como a biópsia por fórceps "mordida sobre mordida", que mostrou um rendimento diagnóstico limitado (PMID: 12518134), com um estudo prospectivo mostrando um rendimento diagnóstico de apenas 17% em comparação com 87% com ressecção endoscópica (PMID: 16813799). Alternativamente, a técnica de desovar também tem sido defendida neste contexto. Com a remoção do telhado, uma alça é usada para remover o epitélio normal que cobre a lesão subepitelial e, após a remoção epitelial, uma pinça de biópsia é usada para coletar amostras da lesão subepitelial. Outras técnicas incluem ressecção endoscópica por laço ou dissecção submucosa. Estes permitem um espécime cirúrgico, mas são tecnicamente exigentes e têm sido complicados por perfuração e sangramento na maioria das séries.

Embora a ressecção endoscópica possa ter a vantagem de fornecer um diagnóstico patológico completo, bem como tratamento para o tumor em pacientes selecionados, é questionável se a ressecção endoscópica de toda a lesão é necessária para fins de diagnóstico, devido ao longo tempo de procedimento associado e potencialmente complicações graves, como sangramento e perfuração.

A EUS é geralmente realizada antes da amostragem de biópsia, snaring ou ressecção endoscópica, a fim de excluir a presença de um SEL altamente vascular, devido ao alto risco de sangramento grave em caso de aquisição de tecido em uma lesão vascular.

Existe a necessidade de um método que permita um diagnóstico rápido na mesma sessão que a detecção endoscópica de SELs, independentemente do seu tamanho. Esse método deve, idealmente, possibilitar o diagnóstico histológico com baixo risco de complicações, não exigir alto conhecimento técnico e não ser altamente dependente do operador. A solução ideal para abordar o diagnóstico de SEL gastrointestinal (GI) seria aquela que fornecesse uma amostra de tecido após a exclusão de uma lesão altamente vascularizada, na mesma sessão do diagnóstico endoscópico.

A sonda endoscópica Doppler (DEP) é uma sonda endoscópica Doppler de 2 mm de diâmetro, de uso único (Vascular Technology Inc, Nashua, NH) desenvolvida especificamente para o trato GI, que permite a detecção do fluxo sanguíneo durante a endoscopia. Como é improvável que as lesões sangrem substancialmente sem um grande suprimento de fluxo sanguíneo, a aplicabilidade da DEP endoscópica reside na capacidade de detectar o fluxo sanguíneo dentro dos vasos sanguíneos submucosos que alimentam uma lesão potencialmente hemorrágica no trato gastrointestinal.

O DEP é aprovado pela CE e pela FDA e pode ser usado através do canal de trabalho do endoscópio. O sistema DEP é uma unidade de ultrassom Doppler de onda pulsada de 20 MHz com 3 profundidades de varredura predefinidas: da superfície até 1,5, 4 e 7 mm. Possui um sinal de saída Doppler audível, mas não possui uma exibição de monitor visual. A unidade é portátil e alimentada por bateria. Ao contrário do EUS padrão, que requer treinamento endoscópico avançado, o DEP é muito mais simples de usar (15557966). A aplicabilidade do US Doppler endoscópico reside na capacidade de detectar o fluxo sanguíneo dentro dos vasos sanguíneos submucosos que alimentam uma lesão potencialmente hemorrágica no trato GI. Um sinal DEP positivo foi definido como uma forma de onda repetitiva e similar (ou sinal audível) de pelo menos 3 ciclos consecutivos de duração (indicando fluxo sanguíneo pulsátil e minimizando a chance de um sinal falso-positivo) (PMID: 10968843).

Estudos recentes demonstraram a segurança e eficácia da DEP na caracterização vascular de úlceras pépticas gastrointestinais (26318834, 28167214).

III- OBJETIVOS

Objetivos principais:

• Avaliação de prova de conceito do papel da DEP na caracterização de GI SEL como altamente vascular ou não altamente vascular.
• Correlação entre achados no DEP versus achados no EUS (considerado o padrão-ouro) em termos de caracterização do SEL como altamente vascular ou não altamente vascular.

Objetivos secundários:

• Precisão do unroofing na caracterização histológica de lesões GI subepiteliais.
• Complicações associadas à aquisição de tecido através da técnica de abertura do telhado, como sangramento ou perfuração
• Concordância interobservador dos achados do DEP.

IV- MÉTODOS

DESIGN DE ESTUDO

Este é um estudo piloto prospectivo de viabilidade que será conduzido pelo Karolinska University Hospital em Estocolmo

POPULAÇÃO DO ESTUDO Pacientes com lesões GI subepiteliais encaminhados para avaliação EUS. O estudo incluirá 20 pacientes.

Critério de inclusão

- Presença de lesão subepitelial no trato GI.

Critério de exclusão

• Terapia anticoagulante que não pode ser descontinuada
• Cirrose hepática com coagulopatia ou varizes
• Malignidade

Todos os pacientes receberão uma explicação detalhada sobre o procedimento, seus riscos, benefícios e alternativas, e fornecerão consentimento informado por escrito antes da inclusão (Apêndice 1).

As informações clínicas, demográficas e processuais dos participantes serão obtidas e registradas no momento da inscrição (Apêndice 2).

Os pacientes em uso de drogas antiplaquetárias ou anticoagulantes serão tratados de acordo com as diretrizes publicadas.

PARÂMETROS DE RESULTADO PARÂMETROS DE RESULTADO PRIMÁRIO DEP. O som auditivo do fluxo arterial corresponde a um som como um "swish-swish" da pressão arterial, enquanto o fluxo venoso é um zumbido venoso de baixa frequência. A intensidade será registrada como suave, média ou alta.

Doppler em EUS será avaliado como padrão usando o color-doppler e também avaliação de fluxo de onda.

PARÂMETROS DE RESULTADOS SECUNDÁRIOS Eventos adversos são definidos como qualquer complicação na qual DEP, EUS, remoção de telhado ou procedimentos relacionados são um fator contribuinte e incluem sangramento e perfuração.

A perfuração é definida como uma ruptura de espessura total na parede GI com ou sem sintomas.

O sangramento intraprocedimento é considerado significativo e uma complicação quando:

• transfusão de sangue é necessária
• terminação prematura da endoscopia ocorre

Sangramento tardio é definido como evidência clínica de sangramento manifestado por melena ou hematoquezia de até 14 dias após o procedimento que exigiu atendimento em pronto-socorro, internação hospitalar ou intervenção médica.

Os eventos adversos são classificados como:

• aguda (durante o procedimento)
• precoce (<48h)
• tarde (>48h).

Em termos de gravidade, eles são caracterizados como:

• leve (assistência médica não planejada, internação hospitalar, internação <3 dias, queda de hemoglobina <3 g, sem transfusão)
• moderado (4-10 dias de hospitalização, <4 unidades de transfusão de sangue, repetição da intervenção endoscópica, intervenção radiológica)
• grave (hospitalização > 10 dias, internação em unidade de terapia intensiva (UTI), necessidade de cirurgia, > 4 unidades de transfusão de sangue) ou fatal (morte atribuível ao procedimento) [7, 8].

PROTOCOLO ENDOSCÓPICO

Será realizada uma gastroscopia convencional. Após a identificação da lesão, será realizada a DEP. A sonda DEP será lubrificada e implantada através do canal de trabalho do endoscópio. A sonda entrará em contato levemente com a mucosa que cobre o SEL. Em seguida irá avaliar a lesão em 2 anjos diferentes (um na parte superior e outro na base da lesão). Primeiro, a configuração de profundidade do Doppler superficial (< 1,5 mm) será usada, seguida pela configuração intermediária (< 4 mm). A avaliação será registrada e o diagnóstico do endoscopista (fluxo arterial/fluxo venoso, intensidade leve/média/alta) será registrado. Todos os DEP serão realizados pelo mesmo endoscopista (MO). Os achados serão caracterizados e registrados qualitativamente: sem fluxo/fluxo arterial/fluxo venoso e quanto à intensidade: suave, média ou forte.

Após o DEP, a avaliação EUS será realizada por outro endoscopista (FBS) que não terá conhecimento dos achados do DEP. EUS será considerado o padrão-ouro.

Após ambas as avaliações a lesão será caracterizada como sem fluxo vascular/baixo vascular/altamente vascularizado.

A EUS será seguida pela abertura do SEL em pacientes nos quais a EUS excluiu a presença de uma lesão altamente vascular. A abertura do teto será realizada com laço endoscópico convencional, através do canal de trabalho do endoscópio. Depois que a superfície da lesão for descoberta, uma pinça de biópsia será usada para aquisição de tecido. O tecido será armazenado em formol e processado e avaliado pelo patologista.

Todos os dados serão registrados. Todos os procedimentos serão registrados em vídeo e áudio (DEP).

PROTOCOLO PÓS PROCEDIMENTO

Antes da alta Após a remoção do telhado, os pacientes serão monitorados de perto por 2 a 4 horas sob monitoramento contínuo e, em seguida, liberados se nenhuma complicação for detectada.

Após a alta Na semana 8 após a alta, os pacientes farão uma visita ao hospital para avaliação de complicações e endoscopia de controle.

V-SIGNIFICÂNCIA Com este estudo será possível avaliar a estratégia de DEP e destelhamento na avaliação do GI SEL. Em caso de resultados positivos: boa acurácia no diagnóstico/exclusão de lesões vasculares com DEP e bom rendimento histológico com unroofing, esta estratégia pode ser mais validada e pode mudar o paradigma de manejo do GI SEL.