Role dopplerovské endoskopické sondy v diagnostice subepiteliálních gastrointestinálních lézí. (DopplerSEL)

VÝZKUMNÝ PLÁN

I-TITLE Role dopplerovské endoskopické sondy v diagnostice subepiteliálních gastrointestinálních lézí.

II-POZADÍ

Subepiteliální léze (SEL) se běžně vyskytují při rutinních endoskopiích s odhadovanou prevalencí 3,5 % (PMID: 24238309). Většina malých SEL je asymptomatická a benigní, ale jejich patologická diagnóza může být náročná a někdy nemožná konvenční technologií.

Většina SEL je detekována během endoskopie horní části gastrointestinálního traktu. Poté se obvykle provádí endoskopický ultrazvuk (EUS), aby se lépe charakterizovala léze a vyloučila se přítomnost cévní léze. EUS umožňuje hodnocení velikosti, struktury a umístění léze v GI stěně (submukóza/muscularis sliznice/submukóza/muscularis propria), ale jen zřídka může stanovit definitivní diagnózu jako takovou. EUS poskytuje cenné informace týkající se vrstvy původu a může navrhnout diagnózu, ale ukázalo se, že má omezenou přesnost. (PMID: 12190103).

U lézí větších než 2 cm je možné použít jednoúčelové cytologické (FNA) nebo histologické jehly (FNB) jako nástroj EUS pro odběr buněk/tkáň z léze. To může vést ke správné diagnostice a následné léčbě. Odebírání vzorků tkáně řízené EUS však může být technicky náročné, s nízkou výtěžností pro malé nebo mobilní SEL (20306384). EUS je navíc nákladná technika, vysoce závislá na operátorovi a obvykle se provádí pouze v terciárních centrech. To vytváří časovou mezeru mezi endoskopickou detekcí a EUS vyšetřením a zvyšuje náklady. Toto zpoždění diagnózy je zdrojem úzkosti pro pacienta i pro poskytovatele zdravotní péče.

V případech s malým nebo mobilním SEL, ve kterých nelze pomocí EUS plus FNA/FNB stanovit definitivní diagnózu, se doporučuje sledování. Ale to pozdější je spojeno s vysokými náklady a vysokou zátěží pro systém zdravotní péče.

Bylo obhajováno několik metod pro zvýšení diagnostické výtěžnosti technik získávání tkáně, jako je klešťová biopsie „kousnutí na kousnutí“, která prokázala omezený diagnostický výtěžek (PMID: 12518134), přičemž jedna prospektivní studie ukázala diagnostickou výtěžnost pouze 17 % ve srovnání s 87 % s endoskopickou resekcí (PMID: 16813799). Alternativně byla v této souvislosti obhajována také technika odkrytí střechy. Při odkrytí střechy se k odstranění normálního epitelu, který kryje subepiteliální lézi, používá smyčka a po odstranění epitelu se k odběru subepiteliální léze použije bioptická kleště. Mezi další techniky patří endoskopická resekce pomocí snaringu nebo submukózní disekce. Ty umožňují chirurgický vzorek, ale jsou technicky náročné a u většiny sérií byly komplikovány perforací a krvácením.

Přestože endoskopická resekce může mít výhodu v tom, že u vybraných pacientů poskytuje jak kompletní patologickou diagnózu, tak léčbu nádoru, je sporné, zda je pro diagnostické účely potřeba endoskopická resekce celé léze, vzhledem k dlouhé době výkonu a potenciálně závažné komplikace, jako je krvácení a perforace.

EUS se obvykle provádí před odběrem biopsie, snaringem nebo endoskopickou resekcí, aby se vyloučila přítomnost vysoce vaskulárního SEL, vzhledem k vysokému riziku závažného krvácení v případě získání tkáně ve vaskulární lézi.

Existuje potřeba metody, která by umožnila rychlou diagnostiku ve stejném sezení jako endoskopická detekce SEL bez ohledu na jejich velikost. Tato metoda by v ideálním případě měla umožnit histologickou diagnostiku s nízkým rizikem komplikací a neměla by vyžadovat vysokou technickou odbornost a neměla by být vysoce závislá na operátorovi. Ideálním řešením pro diagnostiku gastrointestinálního (GI) SEL by bylo takové, které by poskytlo odběr vzorků tkáně po vyloučení vysoce vaskulární léze ve stejném sezení jako endoskopická diagnóza.

Dopplerovská endoskopická sonda (DEP) je jednorázová dopplerovská endoskopická sonda o průměru 2 mm (Vascular Technology Inc, Nashua, NH) speciálně vyvinutá pro GI trakt, která umožňuje detekci průtoku krve během endoskopie. Protože je nepravděpodobné, že by léze v podstatě krvácely bez většího přívodu krve, použitelnost endoskopické DEP spočívá ve schopnosti detekovat průtok krve v submukózních krevních cévách, které vyživují potenciálně krvácející lézi v GI traktu.

DEP je schváleno CE a FDA a lze jej používat prostřednictvím pracovního kanálu endoskopu. Systém DEP je 20MHz, pulzně vlnová Dopplerova ultrazvuková jednotka se 3 přednastavenými hloubkami skenování: od povrchu po 1,5, 4 a 7 mm. Má slyšitelný dopplerovský výstupní signál, ale nemá vizuální monitor. Jednotka je přenosná a na baterie. Na rozdíl od standardního EUS, který vyžaduje pokročilé endoskopické školení, je použití DEP mnohem jednodušší (15557966). Použitelnost endoskopického Dopplerova US spočívá ve schopnosti detekovat průtok krve v submukózních krevních cévách, které vyživují potenciálně krvácející lézi v GI traktu. Pozitivní signál DEP byl definován jako opakující se a podobná vizuální špička (nebo zvukový signál) trvající alespoň 3 po sobě jdoucí cykly (indikující pulzující průtok krve a minimalizující možnost falešně pozitivního signálu) (PMID: 10968843).

Nedávné studie prokázaly bezpečnost a účinnost DEP při vaskulární charakterizaci gastrointestinálních peptických vředů (26318834, 28167214).

III- CÍLE

Primární cíle:

• Proof-of-concept hodnocení role DEP v charakterizaci GI SEL jako vysoce vaskulární nebo nevysoko vaskulární.
• Korelace mezi nálezy na DEP versus nález na EUS (považovaný za zlatý standard) ve smyslu charakterizace SEL jako vysoce vaskulární nebo nevysoko vaskulární.

Sekundární cíle:

• Přesnost odstřešení při histologické charakterizaci subepiteliálních GI lézí.
• Komplikace spojené s akvizicí tkáně prostřednictvím techniky odkrytí, jako je krvácení nebo perforace
• Shoda mezi pozorovateli ohledně zjištění DEP.

IV- METODY

STUDOVAT DESIGN

Toto je pilotní prospektivní studie proveditelnosti, kterou bude provádět Karolinska University Hospital ve Stockholmu

POPULACE STUDIE Pacienti se subepiteliálními GI lézemi byli odesláni k hodnocení EUS. Studie bude zahrnovat 20 pacientů.

Kritéria pro zařazení

- Přítomnost subepiteliální léze na GI traktu.

Kritéria vyloučení

• Antikoagulační léčba, kterou nelze přerušit
• Cirhóza jater s koagulopatií nebo varixy
• Malignita

Všichni pacienti obdrží podrobné vysvětlení týkající se postupu, jeho rizik, přínosů a alternativ a před zařazením obdrží písemný informovaný souhlas (Příloha 1).

Klinické, demografické a procedurální informace budou získány a zaznamenány při registraci (příloha 2).

S pacienty pod antiagregačními nebo antikoagulačními léky bude zacházeno podle publikovaných pokynů.

PARAMETRY VÝSLEDKU PRIMÁRNÍ PARAMETRY VÝSLEDKU DEP. Sluchový zvuk z arteriálního toku odpovídá zvuku podobnému krevnímu tlaku „sviští-sviští“, zatímco venózní tok je nízko posazený žilní hukot. Intenzita bude zaznamenána jako měkká, střední nebo hlasitá.

Doppler na EUS bude standardně hodnocen pomocí color-dopplera a také hodnocení vlnového toku.

SEKUNDÁRNÍ VÝSLEDKOVÉ PARAMETRY Nežádoucí příhody jsou definovány jako jakákoli komplikace, ke které přispívají DEP, EUS, odkrytí střechy nebo související postupy a zahrnují krvácení a perforaci.

Perforace je definována jako porušení plné tloušťky v GI stěně s příznaky nebo bez nich.

Intraprocedurální krvácení je považováno za významné a za komplikaci, když:

• je nutná krevní transfuze
• dochází k předčasnému ukončení endoskopické

Opožděné krvácení je definováno jako klinický důkaz krvácení projevující se melénou nebo hematochezií do 14 dnů po výkonu, který si vyžádal dostavení se na pohotovost, přijetí do nemocnice nebo lékařský zákrok.

Nežádoucí účinky jsou klasifikovány jako:

• akutní (během procedury)
• brzy (<48 h)
• pozdě (>48 h).

Z hlediska závažnosti jsou charakterizovány jako:

• mírná (neplánovaná lékařská pomoc, přijetí do nemocnice, hospitalizace <3 dny, pokles hemoglobinu <3 g, bez transfuze)
• střední (4-10 dní hospitalizace, <4 jednotky krevní transfuze, opakovaná endoskopická intervence, radiologická intervence)
• těžké (hospitalizace > 10 dní, přijetí na jednotku intenzivní péče (JIP), potřeba operace, > 4 jednotky krevní transfuze) nebo fatální (smrt přičitatelná výkonu) [7, 8].

ENDOSKOPICKÝ PROTOKOL

Bude provedena konvenční gastroskopie. Po identifikaci léze bude provedena DEP. Sonda DEP bude namazána a rozmístěna pracovním kanálem endoskopu. Sonda se lehce dotkne sliznice pokrývající SEL. Poté vyhodnotí lézi ve 2 různých úhlech (jeden nahoře a jeden na spodině léze). Nejprve se použije povrchové dopplerovské nastavení hloubky (< 1,5 mm) a poté střední nastavení (< 4 mm). Hodnocení bude zaznamenáno a bude zaznamenána diagnóza endoskopisty (arteriální průtok/žilní průtok, mírná/střední/hlasitá intenzita). Všechny DEP budou prováděny stejným endoskopistou (MO). Nálezy budou charakterizovány a zaznamenány kvalitativně: žádný průtok/arteriální průtok/venózní průtok a z hlediska intenzity: měkký, střední nebo hlasitý.

Po DEP bude hodnocení EUS provedeno jinými endoskopisty (FBS), kteří budou zaslepeni k nálezům DEP. EUS bude považován za zlatý standard.

Po obou hodnoceních bude léze charakterizována jako žádná vaskulární/nízká vaskulární/vysoce vaskulární průtok.

Po EUS bude následovat odstřešení SEL u pacientů, u kterých EUS vyloučila přítomnost vysoce vaskulární léze. Odstřešení bude provedeno pomocí běžné endoskopické smyčky přes pracovní kanál endoskopu. Po odkrytí povrchu léze bude k odběru tkáně použita bioptická kleště. Tkáň bude uložena ve formalínu a zpracována a vyhodnocena patologem.

Všechny údaje budou zaregistrovány. Všechny postupy budou zaznamenány ve videu a zvuku (DEP).

PROTOKOL PO POSTUPU

Před propuštěním Po odkrytí střechy budou pacienti pečlivě sledováni po dobu 2-4 hodin za nepřetržitého sledování a poté propuštěni, pokud nebudou zjištěny žádné komplikace.

Po propuštění V 8. týdnu po propuštění budou pacienti absolvovat návštěvu nemocnice za účelem posouzení komplikací a kontrolní endoskopie.

V-VÝZNAM Touto studií bude možné vyhodnotit strategii DEP a odstřešení při hodnocení GI SEL. V případě pozitivních výsledků: dobrá přesnost v diagnostice/vyloučení vaskulárních lézí s DEP a dobrý histologický výtěžek s odkrytím, může být tato strategie dále validována a může změnit paradigma managementu GI SEL.