上皮下消化管病変の診断におけるドップラー内視鏡プローブの役割。 (DopplerSEL)

研究計画

I-TITLE 上皮下の消化管病変の診断におけるドップラー内視鏡プローブの役割。

II-背景

上皮下病変 (SEL) は通常の内視鏡検査でよく見られ、有病率は 3.5% と推定されています (PMID: 24238309)。 ほとんどの小さな SEL は無症状で良性ですが、その病理学的診断は困難な場合があり、従来の技術では不可能な場合もあります。

SEL のほとんどは上部消化管内視鏡検査中に検出されます。 通常、その後、病変の特徴をよりよく把握し、血管病変の存在を除外するために、超音波内視鏡検査（EUS）が実行されます。 EUS では、消化管壁内の病変（粘膜下層/粘膜筋板/粘膜下層/固有筋層）の大きさ、構造、位置を評価できますが、それ自体で確定診断ができることはほとんどありません。 EUS は発生層に関する貴重な情報を提供し、診断を示唆することができますが、精度が限られていることがわかっています。 (PMID: 12190103)。

2cmを超える病変では、病変内から細胞/組織を収集するためにEUS機器と組み合わせた専用の細胞診（FNA）針または組織診（FNB）針を使用することが可能です。 それが適切な診断とその結果としての管理につながる可能性があります。 ただし、EUS ガイドによる組織サンプリングは技術的に困難な場合があり、小型またはモバイル SEL では収率が低くなります (20306384)。 さらに、EUS は高価な技術であり、術者に大きく依存しており、通常は三次センターでのみ実行されます。 そのため、内視鏡検査と EUS 調査の間に時間差が生じ、コストが増加します。 診断の遅れは、患者にとっても医療提供者にとっても同様に不安の源です。

小型または移動性の SEL があり、EUS と FNA/FNB では確定診断を確立できない場合には、サーベイランスが推奨されます。 しかし後者は、医療制度に対する高額な費用と高い負担を伴います。

限られた診断率を示した「バイト・オン・バイト」鉗子生検などの組織採取技術の診断率を高めるために、いくつかの方法が提唱されましたが（PMID: 12518134）、ある前向き研究では、診断率が他の研究者と比較してわずか 17% しか示されていませんでした。内視鏡的切除では87％（PMID: 16813799）。 あるいは、この文脈では、屋根を外す技術も提唱されています。 屋根を外す場合は、スネアを使用して上皮下病変を覆っている正常上皮を除去し、上皮除去後、生検鉗子を使用して上皮下病変のサンプルを採取します。 他の技術には、スネアリングまたは粘膜下切開による内視鏡的切除が含まれます。 これらにより外科的標本が可能になりますが、技術的には要求が厳しく、ほとんどのシリーズでは穿孔や出血が発生するため作業が複雑になります。

内視鏡的切除には、選択された患者において完全な病理学的診断と腫瘍の治療の両方を提供できるという利点があるかもしれないが、診断目的で病変全体の内視鏡的切除が必要かどうかは疑問である。出血や穿孔などの重篤な合併症。

EUSは通常、血管病変で組織が採取された場合に重篤な出血のリスクが高いため、高血管性SELの存在を排除するために、生検サンプリング、スネアリングまたは内視鏡的切除の前に実行されます。

SEL のサイズに関係なく、内視鏡による SEL の検出と同じセッションで迅速な診断を可能にする方法が必要です。 この方法は理想的には、合併症のリスクを低く抑えながら組織学的診断を可能にするものであり、高度な技術的専門知識を必要とせず、操作者に大きく依存するものであってはなりません。 胃腸 (GI) SEL の診断に対処する理想的なソリューションは、内視鏡診断と同じセッションで、高度に血管性の病変を除外した後に組織サンプリングを提供するソリューションです。

ドップラー内視鏡プローブ (DEP) は、特に消化管用に開発された直径 2 mm の使い捨てドップラー内視鏡プローブ (Vascular Technology Inc、ニューハンプシャー州ナシュア) で、内視鏡検査中の血流検出を可能にします。 大量の血流が供給されなければ病変が実質的に出血する可能性は低いため、内視鏡 DEP の適用可能性は、胃腸管内の出血の可能性のある病変に血液を供給する粘膜下血管内の血流を検出できることにあります。

DEP は CE および FDA の承認を受けており、内視鏡の作業チャネルを通じて使用できます。 DEP システムは、表面から 1.5、4、7 mm までの 3 つの事前設定されたスキャン深さを備えた 20 MHz のパルス波ドップラー超音波ユニットです。 可聴ドップラー出力信号はありますが、視覚的なモニター表示はありません。 このユニットはポータブルでバッテリー駆動です。 高度な内視鏡トレーニングが必要な標準的な EUS とは異なり、DEP は使用がはるかに簡単です (15557966)。 内視鏡ドップラー US の適用性は、胃腸管内の出血の可能性のある病変に血液を供給する粘膜下血管内の血流を検出できることにあります。 陽性の DEP シグナルは、少なくとも 3 連続サイクル期間の反復的で同様の視覚的スパイク波形 (または可聴シグナル) として定義されています (拍動性の血流を示し、偽陽性シグナルの可能性を最小限に抑えます) (PMID: 10968843)。

最近の研究では、消化管消化性潰瘍の血管特性評価における DEP の安全性と有効性が実証されています (26318834、28167214)。

III- 目的

主な目的:

• GI SEL の血管性が高いか血管性が高くないかの特徴付けにおける DEP の役割の概念実証評価。
• 高度に血管性であるか非高度に血管性であるかという SEL の特徴付けに関する、DEP での所見と EUS (ゴールドスタンダードと考えられている) での所見との間の相関関係。

二次的な目的:

• 上皮下消化管病変の組織学的特徴付けにおけるアンルーフの精度。
• 出血や穿孔などの屋根外し技術による組織獲得に関連する合併症
• DEP の調査結果に関する観察者間の合意。

IV- 方法

研究デザイン

これは、ストックホルムのカロリンスカ大学病院によって実施されるパイロット的な前向き実現可能性研究です。

研究対象者 EUS 評価のために紹介された上皮下消化管病変を有する患者。 この研究には20人の患者が参加する予定だ。

包含基準

- 消化管上の上皮下病変の存在。

除外基準

• 中止できない抗凝固療法
• 凝固障害または静脈瘤を伴う肝硬変
• 悪性腫瘍

すべての患者は、この処置、そのリスク、利点、および代替手段に関する詳細な説明を受け、参加前に書面によるインフォームドコンセントが提供されます（付録 1）。

参加者の臨床情報、人口統計情報、および手順に関する情報は登録時に取得および記録されます (付録 2)。

抗血小板薬または抗凝固薬を投与されている患者は、公開されているガイドラインに従って扱われます。

結果パラメータ 主な結果パラメータ 部門 動脈の流れからの聴覚音は、血圧の「シュッシュシュシュ」のような音に相当しますが、静脈の流れは低音の静脈のハム音です。 強度は、弱、中、または大として記録されます。

EUS のドプラは、カラードプラと波流評価を使用して標準的に評価されます。

副次的結果パラメータ 有害事象は、DEP、EUS、屋根の取り外しまたは関連する処置が一因となる合併症として定義され、出血や穿孔が含まれます。

穿孔は、症状の有無にかかわらず、胃腸壁の全層の破れとして定義されます。

以下の場合、処置内出血は重大であり、合併症であると考えられます。

• 輸血が必要です
• 内視鏡の早期終了が起こる

遅発性出血は、救急外来への受診、入院、または医療介入を必要とする処置後、最長 14 日以内に下血または血便によって現れる出血の臨床的証拠として定義されます。

有害事象は次のように分類されます。

• 急性（処置中）
• 早い時間 (<48 時間)
• 遅い（48 時間以上）。

重症度の観点からは、次のように特徴付けられます。

• 軽度（計画外の医療援助、入院、入院期間 3 日未満、ヘモグロビン低下 3 g 未満、輸血なし）
• 中等度（4～10日間の入院、4単位未満の輸血、繰り返しの内視鏡的介入、放射線学的介入）
• 重症（10日を超える入院、集中治療室（ICU）への入院、手術の必要性、4ユニットを超える輸血）または致死（処置による死亡）[7、8]。

内視鏡プロトコル

通常の胃カメラ検査が行われます。 病変が特定された後、DEPが実行されます。 DEP プローブには潤滑剤が塗布され、内視鏡の作業チャネルを通して展開されます。 プローブは SEL を覆う粘膜にわずかに接触します。 次に、2 つの異なる角度 (1 つは病変の上部、もう 1 つは基部) で病変を評価します。 最初に、表面ドップラー深さ設定 (< 1.5 mm) が使用され、次に中間設定 (< 4 mm) が使用されます。 評価は記録され、内視鏡医の診断（動脈流/静脈流、弱/中/大音量）が登録されます。 すべての DEP は同じ内視鏡医 (MO) によって実行されます。 所見は、定性的に特徴付けられ、流れなし/動脈の流れ/静脈の流れ、および強度の観点から弱い、中程度、または大音量で記録されます。

DEP の後、評価 EUS は DEP 所見を知らされていない別の内視鏡医 (FBS) によって実行されます。 EUS はゴールドスタンダードとみなされます。

両方の評価の後、病変は血管なし/血管の流れが少ない/血管の流れが多いとして特徴付けられます。

EUS によって高度に血管性の病変の存在が除外された患者では、EUS の後に SEL の屋根が外されます。 屋根の撤去は、従来の内視鏡スネアを使用し、内視鏡の作業チャネルを通して実行されます。 病変の表面の屋根が剥がされた後、生検鉗子を使用して組織を取得します。 組織はホルマリンで保存され、病理学者によって処理および評価されます。

すべてのデータが登録されます。 すべての手順はビデオと音声 (DEP) で記録されます。

処置後のプロトコル

退院前 屋根を外した後、患者は継続的なモニタリングの下で​​ 2 ～ 4 時間注意深く監視され、合併症が検出されなければ退院します。

退院後 退院後 8 週間目に、患者は合併症の評価と内視鏡検査の管理のために病院を受診します。

V-SIGNIFICANCE この研究により、GI SEL の評価における DEP と屋根の外しの戦略を評価することが可能になります。 DEP による血管病変の診断/除外が良好な精度であり、アンルーフによる組織学的収量が良好であるという肯定的な結果の場合、この戦略はさらに検証される可能性があり、GI SEL 管理のパラダイムを変える可能性があります。