Papel de la sonda endoscópica Doppler en el diagnóstico de lesiones subepiteliales gastrointestinales. (DopplerSEL)

PLAN DE INVESTIGACIÓN

I-TÍTULO Papel de la sonda endoscópica doppler en el diagnóstico de lesiones subepiteliales gastrointestinales.

II-ANTECEDENTES

Las lesiones subepiteliales (SEL) se encuentran comúnmente en las endoscopias de rutina con una prevalencia estimada del 3,5 % (PMID: 24238309). La mayoría de los SEL pequeños son asintomáticos y benignos, pero su diagnóstico patológico puede ser un desafío y, a veces, imposible con la tecnología convencional.

La mayoría de los SEL se detectan durante la endoscopia gastrointestinal superior. Posteriormente, se suele realizar una ecoendoscopia (USE) para caracterizar mejor la lesión y descartar la presencia de una lesión vascular. La EUS permite evaluar el tamaño, la estructura y la ubicación de la lesión dentro de la pared GI (submucosa/muscularis mucosa/submucosa/muscularis propria), pero rara vez puede establecer un diagnóstico definitivo per se. EUS proporciona información valiosa sobre la capa de origen y puede sugerir un diagnóstico, pero se ha demostrado que tiene una precisión limitada. (PMID: 12190103).

En lesiones de más de 2 cm, es posible utilizar agujas específicas para citología (FNA) o histología (FNB) a través del instrumento EUS para recolectar células/tejido del interior de la lesión. Eso puede conducir a un diagnóstico adecuado y al manejo consecuente. Sin embargo, el muestreo de tejidos guiado por EUS puede ser técnicamente desafiante, con rendimientos bajos para SEL pequeños o móviles (20306384). Además, la USE es una técnica costosa, altamente dependiente del operador y generalmente solo se realiza en centros terciarios. Eso crea una brecha de tiempo entre la detección endoscópica y la investigación EUS, y aumenta los costos. Ese retraso en el diagnóstico es una fuente de ansiedad tanto para el paciente como para los proveedores de atención médica.

En los casos con NSE pequeño o móvil, en los que no se pueda establecer un diagnóstico definitivo con USE más PAAF/PAAF, se recomienda vigilancia. Pero esto último, se asocia con altos costos y alta carga para el sistema de salud.

Se recomendaron varios métodos para aumentar el rendimiento diagnóstico de las técnicas de adquisición de tejido, como la biopsia con fórceps "mordida sobre mordida", que mostró un rendimiento diagnóstico limitado (PMID: 12518134), con un estudio prospectivo que mostró un rendimiento diagnóstico de solo el 17% en comparación con 87% con resección endoscópica (PMID: 16813799). Alternativamente, también se ha defendido la técnica de destechado en este contexto. Con el destechado, se utiliza un asa para extraer el epitelio normal que cubre la lesión subepitelial y, después de la extracción del epitelio, se utiliza una pinza de biopsia para tomar muestras de la lesión subepitelial. Otras técnicas incluyen la resección endoscópica con asa o disección submucosa. Estos permiten una pieza quirúrgica, pero son técnicamente exigentes y se han complicado con perforación y sangrado en la mayoría de las series.

Aunque la resección endoscópica puede tener la ventaja de proporcionar tanto un diagnóstico anatomopatológico completo como el tratamiento del tumor en pacientes seleccionados, es cuestionable si la resección endoscópica de toda la lesión es necesaria con fines diagnósticos, debido al largo tiempo del procedimiento asociado y potencialmente Complicaciones graves, como sangrado y perforación.

La USE se suele realizar antes de la toma de biopsia, asa o resección endoscópica para excluir la presencia de un SEL muy vascularizado, debido al alto riesgo de sangrado severo en caso de adquisición de tejido en una lesión vascular.

Existe la necesidad de un método que permita un diagnóstico rápido en la misma sesión que la detección endoscópica de SEL independientemente de su tamaño. Idealmente, ese método debería permitir el diagnóstico histológico con bajos riesgos de complicaciones y no debería exigir una gran experiencia técnica y no debería depender mucho del operador. La solución ideal para abordar el diagnóstico de SEL gastrointestinal (GI) sería aquella que proporcionara una muestra de tejido después de la exclusión de una lesión altamente vascular, en la misma sesión que el diagnóstico endoscópico.

La sonda endoscópica Doppler (DEP) es una sonda endoscópica Doppler de un solo uso de 2 mm de diámetro (Vascular Technology Inc, Nashua, NH) desarrollada específicamente para el tracto GI, que permite la detección del flujo sanguíneo durante la endoscopia. Como es poco probable que las lesiones sangren sustancialmente sin un suministro importante de flujo sanguíneo, la aplicabilidad de la DEP endoscópica reside en la capacidad de detectar el flujo sanguíneo dentro de los vasos sanguíneos submucosos que alimentan una lesión potencialmente sangrante dentro del tracto GI.

DEP está aprobado por CE y FDA y puede usarse a través del canal de trabajo del endoscopio. El sistema DEP es una unidad de ultrasonido Doppler de onda pulsada de 20 MHz con 3 profundidades de escaneo preestablecidas: desde la superficie hasta 1,5, 4 y 7 mm. Tiene una señal de salida Doppler audible pero no tiene una pantalla de monitor visual. La unidad es portátil y funciona con pilas. A diferencia de la USE estándar, que requiere una formación endoscópica avanzada, la DEP es mucho más sencilla de usar (15557966). La aplicabilidad de la ecografía Doppler endoscópica reside en la capacidad de detectar el flujo sanguíneo dentro de los vasos sanguíneos submucosos que alimentan una lesión potencialmente sangrante dentro del tracto gastrointestinal. Una señal DEP positiva se ha definido como una forma de onda de pico visual repetitiva y similar (o señal audible) de al menos 3 ciclos consecutivos de duración (que indica un flujo sanguíneo pulsátil y minimiza la posibilidad de una señal falsa positiva) (PMID: 10968843).

Estudios recientes han demostrado la seguridad y eficacia de DEP en la caracterización vascular de las úlceras pépticas gastrointestinales (26318834, 28167214).

III- OBJETIVOS

Objetivos principales:

• Evaluación de prueba de concepto del papel de DEP en la caracterización de GI SEL como altamente vascular o no altamente vascular.
• Correlación entre los hallazgos en DEP versus los hallazgos en EUS (considerado el estándar de oro) en términos de caracterización SEL como altamente vascular o no altamente vascular.

Objetivos secundarios:

• Precisión del destechamiento en la caracterización histológica de lesiones gastrointestinales subepiteliales.
• Complicaciones asociadas a la adquisición de tejido mediante técnica de destechado como sangrado o perforación
• Concordancia interobservador de los hallazgos DEP.

IV- MÉTODOS

DISEÑO DEL ESTUDIO

Este es un estudio piloto de factibilidad prospectivo que estará a cargo del Hospital Universitario Karolinska en Estocolmo.

POBLACIÓN DE ESTUDIO Pacientes con lesiones gastrointestinales subepiteliales derivados para evaluación por USE. El estudio incluirá a 20 pacientes.

Criterios de inclusión

- Presencia de lesión subepitelial en el tracto GI.

Criterio de exclusión

• Tratamiento anticoagulante que no se puede suspender
• Cirrosis hepática con coagulopatía o várices
• Malignidad

Todos los pacientes recibirán una explicación detallada sobre el procedimiento, sus riesgos, beneficios y alternativas, y recibirán un consentimiento informado por escrito antes de su inclusión (Apéndice 1).

La información clínica, demográfica y de procedimiento de los participantes se obtendrá y registrará en el momento de la inscripción (Apéndice 2).

Los pacientes bajo tratamiento con medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes se manejarán de acuerdo con las pautas publicadas.

PARÁMETROS DE RESULTADO PARÁMETROS DE RESULTADO PRIMARIO DEP. El sonido auditivo del flujo arterial corresponde a un sonido como un "chasquido-chasquido" de la presión arterial, mientras que el flujo venoso es un zumbido venoso de tono bajo. La intensidad se registrará como suave, media o alta.

El Doppler en EUS se evaluará como estándar utilizando el doppler color y también la evaluación del flujo de onda.

PARÁMETROS DE RESULTADO SECUNDARIO Los eventos adversos se definen como cualquier complicación en la que DEP, EUS, destechamiento o procedimientos relacionados son un factor contribuyente e incluyen sangrado y perforación.

La perforación se define como una brecha de espesor total en la pared GI con o sin síntomas.

El sangrado intraprocedimiento se considera significativo y una complicación cuando:

• se necesita una transfusión de sangre
• se produce la terminación prematura de la endoscopia

El sangrado tardío se define como la evidencia clínica de sangrado manifestado por melena o hematoquecia hasta 14 días después del procedimiento que demandó la presentación al servicio de urgencias, ingreso hospitalario o intervención médica.

Los eventos adversos se clasifican en:

• agudo (durante el procedimiento)
• temprano (<48 h)
• tarde (>48 h).

En cuanto a la gravedad se caracterizan por:

• leve (asistencia médica no planificada, ingreso hospitalario, hospitalización <3 días, caída de hemoglobina <3 g, sin transfusión)
• moderada (4-10 días de hospitalización, <4 unidades de transfusión sanguínea, repetir intervención endoscópica, intervención radiológica)
• grave (hospitalización >10 días, ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), necesidad de cirugía, >4 unidades de transfusión de sangre) o mortal (muerte atribuible al procedimiento) [7, 8].

PROTOCOLO ENDOSCÓPICO

Se realizará una gastroscopia convencional. Tras la identificación de la lesión, se realizará DEP. La sonda DEP se lubricará y desplegará a través del canal de trabajo del endoscopio. La sonda entrará en contacto levemente con la mucosa que cubre el SEL. Luego evaluará la lesión en 2 ángulos diferentes (uno en la parte superior y otro en la base de la lesión). En primer lugar, se utilizará el ajuste de profundidad Doppler superficial (< 1,5 mm), seguido del ajuste medio (< 4 mm). Se registrará la valoración y el diagnóstico endoscopista (flujo arterial/flujo venoso, intensidad suave/media/alta). Todas las DEP serán realizadas por el mismo endoscopista (MO). Los hallazgos se caracterizarán y registrarán cualitativamente: sin flujo/flujo arterial/flujo venoso y en términos de intensidad: suave, medio o fuerte.

Después de la DEP, la evaluación EUS será realizada por otro endoscopista (FBS) que no conocerá los hallazgos de la DEP. EUS será considerado el estándar de oro.

Después de ambas evaluaciones, la lesión se caracterizará como sin flujo vascular/bajo vascular/muy vascular.

A la USE le seguirá el destechado del SEL en pacientes en los que la USE descartó la presencia de una lesión muy vascular. El destechado se realizará mediante asa endoscópica convencional, a través del canal de trabajo del endoscopio. Después de que la superficie de la lesión esté descubierta, se usará una pinza de biopsia para la adquisición de tejido. El tejido se almacenará en formalina y será procesado y evaluado por un patólogo.

Todos los datos serán registrados. Todos los procedimientos serán grabados en video y audio (DEP).

PROTOCOLO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

Antes del alta Después de quitar el techo, los pacientes serán monitoreados de cerca durante 2 a 4 horas bajo control continuo y luego serán dados de alta si no se detectan complicaciones.

Después del alta En la semana 8 después del alta, los pacientes tendrán una visita hospitalaria para evaluación de complicaciones y endoscopia de control.

V-SIGNIFICACIÓN Con este estudio se podrá evaluar la estrategia de DEP y destechamiento en la evaluación de GI SEL. En caso de resultados positivos: buena precisión en el diagnóstico/exclusión de lesiones vasculares con DEP y buen rendimiento histológico con unteching, esta estrategia puede validarse aún más y puede cambiar el paradigma de manejo de GI SEL.