가나의 다학제적 겸상 적혈구 빈혈 산과 진료 프로그램 (SCOB III)

사하라 이남 아프리카는 겸상 적혈구 빈혈증(SCD)의 높은 부담을 지니고 있습니다. 사하라 이남 아프리카에서는 매년 약 300,000명의 아동이 SCD를 가지고 태어납니다(Piel et al. 2013). 가나는 가장 SCD 부담이 큰 국가 중 하나로, 매년 2%(약 18,000명)의 신생아가 SCD를 가지고 태어납니다(Ohene-Frempong et al. 2008). 미국과 영국과 비교했을 때, 각각 연간 2,400명과 300명의 신생아가 SCD를 가지고 태어납니다.

의료 전반의 개선으로 인해, 특히 도시 지역과 같은 자원이 부족한 환경에 사는 많은 SCD 아동들이 이제 생식 연령과 성인기까지 생존하고 있습니다. 아프리카에서 기대 수명이 증가함에 따라, 임신은 겸상 적혈구 빈혈증(SCD)을 가진 여성들에게 새롭게 나타나는 생명을 위협하는 합병증이 되었습니다. 저소득 및 중간소득 국가(LMIC)에서 SCD와 관련된 모성 사망의 오즈비는 22.81(95% CI 14.67-35.46)입니다(Boafor et al. 2016). 약 23배 증가한 사망 오즈는 주로 SCD 관련 심각한 합병증 때문입니다(Boafor et al. 2016). 자원이 부족한 환경에서 SCD를 가진 임산부를 관리하기 위한 근거 기반 지침은 없었습니다. 이를 해결하기 위해, 2012년부터 2014년까지 가나 아크라에 있는 Korle-Bu 교육 병원(주요 학술 병원)의 산부인과는 미국 산부인과 의사 협회의 지침을 적용하여 전담 SCD 산부인과 클리닉을 설립했습니다. 이 3년간(2012-2014) SCD를 가진 여성의 기관 모성 사망률은 약 12%였습니다.

2015년 1월, 이 고위험 군에 대한 포괄적인 치료를 제공하기 위해 주요 학술 병원에 현지 및 국제 전문가로 구성된 다학제적 SCD 산부인과 팀이 설립되었습니다. 현지 팀에는 두 명의 산부인과 의사, 세 명의 혈액학자, 두 명의 조산사, 두 명의 실험실 과학자, 한 명의 소아과 의사, 그리고 이중 자격을 가진 마취과 의사/호흡기 전문의가 포함되었습니다. 팀은 7년간(2010-2016) Korle-Bu 교육 병원(가나의 주요 학술 병원)에서 SCD를 가진 여성의 모든 모성 사망에 대한 복합적 후향적/전향적 사례 시리즈를 수행했습니다(Asare et al. 2018). 이 후향적 데이터 수집은 개선된 치료 제공에 대한 도전 과제를 강조했습니다. 급성 통증 발작에 선행하는 급성 흉부 증후군은 거의 87%의 여성에서 주요 사망 원인이었습니다(Asare et al. 2018). 2015년 5월, 팀은 공동 산부인과/혈액학 클리닉을 설립하고, 긴밀한 모성 및 태아 모니터링을 시행하며, 임상 지침/프로토콜(산전 관리, 분만 및 출산, 산후 관리, SCD 관련 합병증 관리 프로토콜 포함)을 구현했습니다. 또한, 다학제적 SCD 산부인과 팀은 어려운 사례의 관리를 심의하기 위한 주간 의사 소통 시스템을 구축했습니다. 이러한 중재는 13개월 동안(2015년 5월 - 2016년 5월) 모성 사망률을 89.1% 상대 위험 감소(출생 100,000명당 사망 10,791명에서 1,176명으로; p=0.007)시켰습니다(Asare et al. 2017). 다학제적 SCD 산부인과 프로그램을 시작한 이후, 연구자들은 팀이 설립되기 전에 비해 이 코호트의 모성 사망률을 약 90% 지속적으로 감소시켰습니다(Oppong et al. 2019; Swarray-Deen et al. 2022).

다학제적 SCD 산부인과 팀의 긍정적 영향에 대한 압도적인 증거에도 불구하고, 팀은 주요 학술 병원으로 제한되어 있으며 수많은 경쟁적 요구에 직면해 있습니다. Korle-Bu 교육 병원에 다학제적 SCD 산부인과 팀이 창설되기 전에, 가나에서 SCD를 가진 임산부의 치료(연구자의 연구 현장 포함)는 산부인과 의사 주도였습니다. 7년 후, 중재는 접근성(다학제적 SCD 산부인과 치료를 받은 SCD 임산부의 비율을 Greater Accra 지역 시설에서 치료를 받는 적격 SCD 임산부 총 수로 나눈 값)을 0%에서 20%로 증가시켰습니다. Korle-Bu 교육 병원(주요 학술 병원)에서 SCD를 가진 여성의 모성 사망비가 감소하고 있지만, 연구자의 현재 약 20%의 접근성은 Greater Accra 지역의 다른 부분(SCD 임산부의 80% 이상이 진료를 받는 곳)에서 이 코호트의 모성 사망률 감소라는 공중 보건적 영향을 달성하기에는 너무 작습니다. 가나(16개 지역) 및 다른 곳에 사는 SCD를 가진 여성의 모성 사망률을 줄이기 위해, 연구자들은 Greater Accra 지역에서 다학제적 SCD 산부인과 치료의 접근성을 높이기 위한 더 나은 실행 및 확대 전략을 가져야 합니다.

가나에는 보건 인력의 불균등한 분포가 있습니다(Asamani et al. 2021). 학술 병원은 비학술 병원보다 고도로 훈련된 의료 인력의 비율이 더 높습니다. 훈련된 보건 인력과 기타 자원의 가용성으로 인해, 연구 수행 및 결과를 일상 치료에 구현하는 것은 학술 병원에서 훨씬 더 실현 가능합니다. "연구에서 실천으로"의 공정한 전환이 이루어지기 위해서는, 비학술 병원이 이러한 연구 수행에 참여해야 합니다.

다학제적 SCD 산부인과 프로그램의 결과를 신속하게 전환하기 위해, 연구자들은 인구 밀도가 약 1,300명/Km2인 아크라의 학술 병원에서 이러한 근거 기반 관행을 비학술 병원으로 이전하는 것을 제안했습니다. 비학술 병원은 미국의 빈곤층을 위한 시 또는 카운티 병원과 유사하며, 가나 보건부(MoH)의 감독 하에 가나 보건 서비스(GHS)에서 운영되며, 학술 병원에서 도로로 약 6.6km 남동쪽, 11분 거리에 위치해 있으며, 인구 밀도는 1,500명/Km2입니다.

이 실행 가능성 연구의 전제는 SCD를 가진 여성의 모성 사망률이 출생 100,000명당 7,921명(2018-2021)인 비학술 병원에서 SCD를 가진 임산부의 치료를 업무 전환 및 개선하는 것이 이 코호트의 모성 사망률을 극적으로 감소시킬 것이라는 점입니다.

업무 전환은 매년 약 2%의 SCD 아동이 태어나는 가나에서 SCD를 가진 임산부 치료의 접근성을 개선하는 데 중요합니다. 연구자들의 결과는 학술 센터만의 SCD 임산부에 대한 다학제적 치료가 아크라 또는 가나의 다른 지역에 사는 SCD 임산부의 보건 치료 접근성을 높이고 이 코호트의 모성 사망률을 최소 50% 감소시키기에는 불충분함을 나타냅니다. 비학술 병원에서 이미 근무하는 의료 제공자(산부인과 의사, 일반의/의사, 마취과 의사, 간호사/조산사)를 SCD를 가진 임산부 관리에 사용된 프로토콜(산전 관리부터 산후 관리 및 급성 사건으로 인한 입원 기간 동안)에 대해 훈련시키는 것은 학술 병원의 다학제적 SCD 산부인과 프로그램에 완전히 의존하는 것보다 훨씬 더 효율적이고 지속 가능할 것입니다. 2022년 기준, Greater Accra 지역의 약 3백만 인구를 위해 15명의 혈액학자가 있었으며, 가나의 약 3,400만 인구를 위해 약 20명의 혈액학자가 근무했습니다. 지역 혈액학자의 수가 적기 때문에, 비학술 병원에서 다학제적 치료 접근의 일부로 SCD를 가진 임산부를 돌보는 일반의/의사에 초점을 맞춘 훈련 노력은 모성 사망률을 감소시킬 것입니다. 또한, Greater Accra 지역의 남동부 지역에서 여러 SCD 임산부(n=150)가 위치와 접근성 때문에 비학술 병원을 이용하므로, 모성 사망률을 감소시킬 수 있습니다.

세계보건기구(WHO)는 업무 전환을 보건 인력 팀 간의 합리적인 업무 재분배로 정의합니다(World Health Organization, 2007). 특정 업무는 적절한 경우, 더 짧은 훈련과 더 적은 자격을 가진 고도로 자격을 갖춘 보건 종사자로부터 이동하여 가용 보건 인력을 보다 효율적으로 사용합니다(World Health Organization, 2007). 가나는 다른 많은 자원이 제한된 환경과 마찬가지로 잘 훈련된 보건 종사자가 부족합니다(Asamani et al. 2018). WHO는 가나의 인구 10,000명당 의사 수를 1.1명으로 추정하는 반면, 미국은 인구 10,000명당 26명입니다(World Health Organization, 2007). 가나가 SCD를 가진 개인의 치료에 초점을 맞춘 혈액학자에 대한 긴급 훈련 프로그램을 시작하더라도, 혈액학자를 인증하는 데 최소 5년이 걸릴 것입니다. 혈액학자 부족으로 인해, 다학제적 SCD 산부인과 치료는 학술 현장으로 제한되어 왔습니다. 이 보건 인력 부족을 해결하기 위해 다른 대안이 필요합니다. 업무 전환은 이미 가용한 인적 자원을 보다 효율적으로 사용하면서 인적 자원 풀을 신속히 확장하고 더 지속 가능한 역량을 구축함으로써 보건 치료를 개선하는 실행 가능한 옵션을 제공합니다.

이 프로젝트는 실행 과학을 사용하여 자원이 제한된 국가에서 SCD를 가진 여성의 모성 사망을 예방하기 위한 다학제적 SCD 산부인과 프로그램을 만들어 현재의 연구-실천 간극을 메우는 것을 목표로 합니다. Powell에 의해 설명된 바와 같이, 제안된 실행 전략(계획, 교육, 재구조화, 품질 관리)은 통합 실행 연구 프레임워크(Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR) 내에서 사용될 것입니다(Damschroder et al. 2009; King et al. 2017). 통합 실행 연구 프레임워크(CFIR)는 근거 기반 중재를 실행하는 데 필요한 다중 수준의 시스템을 인정하는 여러 구성을 제시합니다. 연구자들은 목표 1의 요구 평가(반구조화된 질적 인터뷰)를 위한 영역과 질문을 알리기 위해 CFIR를 사용할 것입니다. 연구자들의 초점은 다음과 같을 것입니다: 중재 특성, 관련 개인, 내부 및 외부 환경, 중재에 대한 지식과 신념, 환자 요구 및 자원, 자기 효능감, 적응성, 조직 구조 내의 실행 환경. 연구자들이 초점을 맞출 또 다른 영역은 이해관계자 참여(비학술 병원의 리더십을 포함한 프로그램 계획 및 실행)가 지원과 궁극적인 지속 가능성을 개선할지 평가하기 위한 실행 과정입니다(목표 2). 이 프로젝트는 또한 하이브리드 유형 1 실행 가능성 연구(목표 3)를 수행하여 연구자들의 모성 사망률 감소 결과를 학술 병원에서 가나 아크라의 비학술 병원 환경(SCD를 가진 여성의 모성 사망비가 출생 100,000명당 7,921명인 곳, 2018-2021)으로 확장하는 것을 목표로 합니다. 연구자들은 SCD를 가진 임산부를 위한 업무 전환된 비학술 병원 현장이 가나 아크라의 학술 병원의 다학제적 SCD 산부인과 프로그램보다 이 코호트의 모성 사망률 감소에 있어 열등하지 않을 것이라는 가설을 검증할 것입니다.

접근법

가설을 검증하기 위해, 연구자들은 다음의 구체적 목표를 완료할 것입니다:

1. 비학술 병원에서 중재로서 다학제적 SCD 산부인과 팀을 설립하는 근거 기반 관행의 적응성에 영향을 미치는 상황적 결정 요인(장벽과 촉진제)을 확인합니다. 실행 과정을 포함합니다(1-2년차).

   이 목표의 목적은 현재 지식 격차, SCD를 가진 임산부 관리에 대한 의료 제공자 및 병원 관리자의 인식, 비학술 병원에서의 향후 중재를 알리기 위한 역량 강화 요구를 더 잘 이해하는 것이었습니다. 연구자들은 의료 제공자[간호사/조산사 및 의사(산부인과 의사, 일반의/의사, 마취과 의사)], SCD를 가진 임산부와 반구조화된 질적 인터뷰를 실시하고, 병원 관리자와 구조화된 인터뷰를 실시했습니다.

2. 비학술 병원에서 다학제적 겸상 적혈구 빈혈증 산부인과 프로그램에 대한 역량을 구축합니다(3-5년차).

   이 목표의 목적은 실행 경험(무엇이 효과가 있었는지/효과가 없었는지; 장벽/촉진제)과 중재가 앞으로 어떻게 적응되어야 하는지를 더 잘 설명하는 것이었습니다. 이 목표는 교육 및 훈련을 통해 지식 격차를 메움으로써 목표 1에서 확인된 SCD를 가진 임산부 관리에 대한 장벽을 해결했습니다. 연구자들은 Korle-Bu 교육 병원(주요 학술 병원)의 다학제적 SCD 산부인과 팀이 개발한 이전에 확립된 교육 프로그램 및 근거 기반 프로토콜을 비학술 병원에서 SCD를 가진 임산부를 돌보기 위해 적용했습니다. 여기에는 산부인과 의사, 일반의/의사, 마취과 의사, 간호사/조산사가 포함됩니다. 이러한 확립된 교육 프로그램 및 근거 기반 프로토콜의 적용을 안내하기 위해, 연구자들은 목표 1의 결과를 사용했으며, CFIR 프레임워크를 적용하고 주로 개인 영역의 특성에 초점을 맞추어 "중재" 구성에 대한 지식과 신념을 다루었습니다.

3. 비학술 병원에서 의사 기반 다학제적 겸상 적혈구 빈혈증 산부인과 프로그램의 효과를 비교하는 하이브리드 유형 1 실행 가능성 연구를 수행합니다(3-5년차).

이 목표의 목적은 '업무 전환'을 통해 비학술 병원에서 SCD를 가진 여성을 위한 다학제적 SCD 산부인과 프로그램을 시작하는 실행 가능성을 결정하는 것입니다. 사전-사후 연구 설계에서, 연구자들은 비학술 병원에서 SCD를 가진 임산부에 대한 다학제적 치료가 동일 병원에서 다학제적 치료 전의 SCD 임산부 사망률에 비해 사망률에서 50%의 상대 위험 감소를 가져올 것이라는 가설을 검증할 것입니다.

방법 연구 설계: 하이브리드 유형 1 실행 가능성 연구 연구 환경: Greater Accra 지역 병원(비학술 병원이자 지역 의뢰 시설)은 가나 보건부(MoH)의 감독 하에 가나 보건 서비스(GHS)에서 운영되며, 학술 병원에서 도로로 약 6.6km 남동쪽, 11분 거리에 위치해 있습니다. 비학술 병원은 420개의 병상을 보유하며 110개의 산부인과 병동이 있고, 연간 약 8,500건의 분만을 수행하며, 그중 약 150건이 SCD를 가진 여성과 관련됩니다. 비학술 병원에서 SCD는 모든 분만의 1.2%를 차지하지만 모성 사망의 7.1%를 차지하며, 모성 사망의 주요 간접 원인입니다. 이 코호트의 모성 사망비는 출생 100,000명당 7,921명입니다(2018-2021). 비학술 병원에서 산부인과 병동은 일일 산부인과 클리닉을 운영하며 주간 평균 참석자 수는 250명의 임산부(약 10명의 SCD 임산부 포함)입니다. 잘 갖춰진 산부인과 병동에도 불구하고, 비학술 병원은 여전히 일부 어려운 고위험 산부인과 사례(SCD 임산부 포함)를 학술 병원으로 의뢰합니다. 연구자들의 이전 연구에서, 접근한 모든 임산부의 >95%가 전향적 코호트 연구에 등록했습니다.

표본 크기 결정: 주요 학술 병원에서 다학제적 SCD 산부인과 치료 프로그램은 산부인과 의사 주도 치료 접근법에 비해 모성 사망률을 약 90% 지속적으로 감소시켰습니다. 연구자들은 업무 전환된 프로그램이 모성 사망률을 상당히 감소시킬 것이지만, 학술 병원의 다학제적 SCD 산부인과 치료 프로그램 정도는 아니라고 예상합니다. 기준 모성 사망률이 출생 100,000명당 7,921명(2018-2021)이라면, 연구자들은 약 50% 감소, 즉 출생 100,000명당 약 3,961명이 성공의 척도가 될 것이라고 예상합니다. 연구자들은 이 목표를 달성하기 위해 비학술 병원을 이용하는 198명의 SCD 임산부를 모집하고 추적 관찰할 계획입니다. 매년 연구자들은 비학술 병원에서 66명의 SCD 임산부를 모집하고 추적 관찰할 계획입니다.

데이터 분석 계획:

범주형 변수는 빈도와 백분율로 요약되며, 연속 변수는 분포에 따라 평균과 표준 편차, 또는 중앙값과 사분위 범위로 요약됩니다. 관찰된 모성 사망 비율을 현재 비율과 비교하기 위해 일표본 비율 검정이 수행됩니다. 사망률은 인구통계학적 및 임상 공변량과의 연관성을 조사하여 추가로 조사될 것입니다.