Многопрофильная программа акушерской помощи при серповидно-клеточной анемии в Гане (SCOB III)

В странах Африки к югу от Сахары отмечается высокое бремя серповидноклеточной анемии (СКА). Ежегодно в странах Африки к югу от Сахары рождается примерно 300 000 детей с СКА (Piel et al. 2013). Гана является одной из стран с наибольшей нагрузкой СКА, где ежегодно рождается 2% (примерно 18 000) новорожденных с СКА (Ohene-Frempong et al. 2008). Для сравнения, в Соединенных Штатах Америки и Великобритании ежегодно рождается 2400 и 300 новорожденных с СКА соответственно.

Многие дети с СКА, проживающие в условиях ограниченных ресурсов, особенно в городских районах, теперь доживают до детородного возраста и взрослой жизни благодаря общему улучшению системы здравоохранения. С увеличением ожидаемой продолжительности жизни в Африке беременность стала новой угрожающей жизни осложнением у женщин с серповидноклеточной анемией (СКА). В странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД) отношение шансов материнской смерти, связанной с СКА, составляет 22,81 (95% ДИ 14,67-35,46) (Boafor et al. 2016). Почти 23-кратное увеличение шансов смерти в первую очередь связано с тяжелыми осложнениями, связанными с СКА (Boafor et al. 2016). Не было основанных на доказательствах руководств по ведению беременных женщин с СКА в условиях ограниченных ресурсов. Для решения этой проблемы в период с 2012 по 2014 год отделение акушерства в Учебной больнице Корле-Бу (флагманской академической больнице) в Аккре, Гана, создало специализированную клинику акушерства СКА на основе руководств, адаптированных из Американского колледжа акушеров и гинекологов. Институциональная материнская смертность среди женщин с СКА за эти три года (2012-2014) составила примерно 12%.

В январе 2015 года в флагманской академической больнице была создана многопрофильная команда акушерства СКА, состоящая из местных и международных экспертов, для оказания комплексной помощи этой группе высокого риска. Местная команда включала двух акушеров, трех гематологов, двух акушерок, двух лаборантов, педиатра и сертифицированного анестезиолога/пульмонолога. Команда провела комбинированное ретроспективное/проспективное исследование серии случаев всех материнских смертей среди женщин с СКА в Учебной больнице Корле-Бу (флагманской академической больнице в Гане) за семь лет (2010-2016) (Asare et al. 2018). Этот ретроспективный сбор данных выявил проблемы, связанные с улучшением оказания помощи. Острый грудной синдром, которому предшествовали острые болевые эпизоды, был основной причиной смерти почти у 87% женщин (Asare et al. 2018). В мае 2015 года команда создала совместную клинику акушерства/гематологии, внедрила тщательный мониторинг матери и плода и реализовала клинические руководства/протоколы (включая протоколы дородового ухода, родов и послеродового ухода, а также ведения осложнений, связанных с СКА). Кроме того, многопрофильная команда акушерства СКА установила еженедельную систему коммуникации для принятия решений по ведению сложных случаев. Эти вмешательства привели к снижению относительного риска материнской смертности на 89,1% (с 10 791 до 1 176 смертей на 100 000 живорождений; p=0,007) за 13 месяцев (май 2015 - май 2016) (Asare et al. 2017). С момента запуска многопрофильной программы акушерства СКА исследователи последовательно снижали материнскую смертность в этой когорте примерно на 90% по сравнению с периодом до создания команды (Oppong et al. 2019; Swarray-Deen et al. 2022).

Несмотря на неопровержимые доказательства положительного влияния многопрофильной команды акушерства СКА, команда ограничена флагманской академической больницей и сталкивается с многочисленными конкурирующими требованиями. До создания многопрофильной команды акушерства СКА в Учебной больнице Корле-Бу, уход за беременными женщинами с СКА в Гане, включая место исследования исследователей, осуществлялся под руководством акушера. Через 7 лет вмешательство увеличило охват (доля беременных женщин с СКА, получивших многопрофильную акушерскую помощь СКА, разделенная на общее число подходящих беременных женщин с СКА, получающих помощь в учреждениях региона Большая Аккра) с 0% до 20%. Хотя коэффициент материнской смертности среди женщин с СКА в Учебной больнице Корле-Бу (флагманской академической больнице) снизился, текущий охват исследователей примерно в 20% слишком мал для достижения влияния на общественное здоровье в виде снижения материнской смертности в этой когорте в других частях региона Большая Аккра, где наблюдается более 80% беременных женщин с СКА. Чтобы снизить материнскую смертность среди женщин с СКА, проживающих в Гане (с 16 регионами) и других местах, исследователи должны разработать лучшую стратегию внедрения и масштабирования для увеличения охвата многопрофильной акушерской помощи СКА в регионе Большая Аккра.

В Гане наблюдается неравномерное распределение кадровых ресурсов здравоохранения (Asamani et al. 2021). В академических больницах доля высококвалифицированного медицинского персонала значительно выше, чем в неакадемических больницах. Проведение исследований и внедрение результатов в обычную практику гораздо более осуществимо в академических больницах благодаря наличию обученного медицинского персонала и других ресурсов. Для достижения справедливого перевода "исследований в практику" неакадемические больницы должны участвовать в проведении этих исследований.

Для быстрого внедрения результатов многопрофильной программы акушерства СКА исследователи предложили передать эти основанные на доказательствах практики из академической больницы в Аккре, с плотностью населения примерно 1 300 человек/км2, в неакадемическую больницу. Неакадемическая больница, аналогичная городской или окружной больнице в Соединенных Штатах Америки для неимущего населения, управляется под руководством Службы здравоохранения Ганы (GHS), под надзором Министерства здравоохранения (MoH) Ганы, и расположена примерно в 6,6 км к юго-востоку и в 11 минутах езды от академической больницы, с плотностью населения 1 500 человек/км2.

Основой данного исследования осуществимости является то, что перераспределение задач и улучшение ухода за беременными женщинами с СКА в неакадемической больнице с коэффициентом материнской смертности 7 921 смертей на 100 000 живорождений (2018-2021) среди женщин с СКА значительно снизит материнскую смертность в этой когорте.

Перераспределение задач имеет решающее значение для улучшения охвата ухода за беременными женщинами с СКА в Гане, где ежегодно рождается примерно 2% детей с СКА. Результаты исследователей показывают, что многопрофильная помощь беременным женщинам с СКА только в академических центрах недостаточна для увеличения охвата медицинской помощью беременных женщин с СКА, проживающих в Аккре или остальной части Ганы, и снижения материнской смертности в этой когорте как минимум на 50%. Обучение медицинских работников (акушеров, врачей общей практики/терапевтов, анестезиологов и медсестер/акушерок), уже работающих в неакадемической больнице, протоколам, используемым при ведении беременных женщин с СКА (от дородового ухода до послеродового ухода и во время госпитализации по поводу острых состояний), будет гораздо более эффективным и устойчивым, чем полная зависимость от многопрофильной программы акушерства СКА в академической больнице. По состоянию на 2022 год в регионе Большая Аккра с населением примерно три миллиона человек было доступно 15 гематологов, и примерно 20 гематологов обслуживали примерно 34 миллиона человек в Гане. Учитывая небольшое количество региональных гематологов, усилия по обучению, сосредоточенные на врачах общей практики/терапевтах, ухаживающих за беременными женщинами с СКА как часть многопрофильного подхода к уходу в неакадемической больнице, снизят материнскую смертность. Кроме того, несколько беременных женщин с СКА (n=150) из юго-восточной части региона Большая Аккра обращаются в неакадемическую больницу из-за ее местоположения и доступности; следовательно, материнскую смертность можно снизить.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет перераспределение задач как рациональное распределение задач среди команд медицинских работников (Всемирная организация здравоохранения, 2007). Конкретные задачи, где это уместно, передаются от высококвалифицированных медицинских работников к работникам с более коротким обучением и меньшей квалификацией, чтобы более эффективно использовать доступные кадровые ресурсы здравоохранения (Всемирная организация здравоохранения, 2007). В Гане, как и во многих других условиях с ограниченными ресурсами, наблюдается нехватка хорошо обученных медицинских работников (Asamani et al. 2018). По оценкам ВОЗ, в Гане на 10 000 населения приходится 1,1 врач, по сравнению с 26 врачами на 10 000 населения в Соединенных Штатах Америки (Всемирная организация здравоохранения, 2007). Даже если Гана начнет программу экстренной подготовки гематологов, ориентированную на уход за людьми с СКА, для сертификации гематолога потребуется не менее 5 лет. Из-за нехватки гематологов многопрофильная акушерская помощь СКА была ограничена академическими учреждениями. Необходимы другие альтернативы для решения этой нехватки медицинского персонала. Перераспределение задач предоставляет жизнеспособный вариант для улучшения здравоохранения за счет более эффективного использования уже доступных кадровых ресурсов при одновременном быстром расширении пула человеческих ресурсов и создании более устойчивого потенциала.

Цель этого проекта — заполнить существующий разрыв между исследованиями и практикой, создав многопрофильную программу акушерства СКА для предотвращения материнской смертности среди женщин с СКА в стране с ограниченными ресурсами, используя науку о внедрении. Как описано Пауэллом, предлагаемые стратегии внедрения (Планирование, Обучение, Реструктуризация и Управление качеством) будут применяться в рамках Консолидированной основы для исследований внедрения (Damschroder et al. 2009; King et al. 2017). Консолидированная основа для исследований внедрения (CFIR) представляет несколько конструктов, которые признают множественные уровни систем, необходимых для внедрения основанных на доказательствах вмешательств. Исследователи будут использовать CFIR для определения областей и вопросов для оценки потребностей (полуструктурированные качественные интервью) для Цели 1. Исследователи сосредоточатся на следующем: характеристики вмешательства, вовлеченные лица, внутренняя и внешняя среда, знания и убеждения относительно вмешательства, потребности пациентов и ресурсы, самоэффективность, адаптивность и климат внедрения в структуре организации. Другой областью, на которой сосредоточатся исследователи, является процесс внедрения, чтобы оценить, улучшит ли вовлечение заинтересованных сторон, включая руководство неакадемической больницы в планировании и выполнении программы, поддержку и eventual устойчивость (Цель 2). Проект также направлен на проведение Гибридного исследования осуществимости типа 1 (Цель 3) для распространения результатов исследователей по снижению материнской смертности из академической больницы в условия неакадемической больницы в Аккре, Гана, где коэффициент материнской смертности составляет 7 921 смертей на 100 000 живорождений среди женщин с СКА (2018-2021). Исследователи проверят гипотезу о том, что неакадемическая больница с перераспределением задач для беременных женщин с СКА будет не хуже, чем многопрофильная программа акушерства СКА в академической больнице в Аккре, Гана, в снижении материнской смертности в этой когорте.

Подход

Для проверки гипотезы исследователи выполнят следующие конкретные цели:

1. Выявить контекстуальные детерминанты (барьеры и способствующие факторы), которые влияют на адаптивность основанной на доказательствах практики создания многопрофильной команды акушерства СКА как вмешательства в неакадемической больнице, включая процесс внедрения (Годы 1-2).

   Цель этой цели — лучше понять текущие пробелы в знаниях, восприятие медицинскими работниками и администраторами больниц ведения беременных женщин с СКА, а также потребности в укреплении потенциала для информирования будущих вмешательств в неакадемической больнице. Исследователи провели полуструктурированные качественные интервью с медицинскими работниками [медсестрами/акушерками и врачами (акушерами, врачами общей практики/терапевтами и анестезиологами)], беременными женщинами с СКА, а также структурированные интервью с администраторами больниц.

2. Создать потенциал для многопрофильной программы акушерства серповидноклеточной анемии в неакадемической больнице (Годы 3-5).

   Цель этой цели — лучше описать опыт внедрения (что сработало/что не сработало; барьеры/способствующие факторы) и как вмешательство необходимо адаптировать в дальнейшем. Эта цель устранила выявленные барьеры в ведении беременных женщин с СКА, определенные в Цели 1, путем заполнения пробелов в знаниях через образование и обучение. Исследователи применили ранее установленные образовательные программы и основанные на доказательствах протоколы, разработанные многопрофильной командой акушерства СКА в Учебной больнице Корле-Бу (флагманской академической больнице) для ухода за беременными женщинами с СКА, включая акушеров, врачей общей практики/терапевтов, анестезиологов и медсестер/акушерок, в неакадемической больнице. Для руководства применением этих установленных образовательных программ и основанных на доказательствах протоколов исследователи использовали результаты Цели 1, применяя структуру CFIR и сосредотачиваясь в основном на характеристиках области лиц для решения вопросов знаний и убеждений относительно конструкта "вмешательство".

3. Провести Гибридное исследование осуществимости типа 1, сравнивающее эффективность многопрофильной программы акушерства серповидноклеточной анемии на основе врачей в неакадемической больнице (Годы 3-5).

Цель этой цели — определить осуществимость инициирования многопрофильной программы акушерства СКА для женщин с СКА в неакадемической больнице через 'перераспределение задач'. В исследовании "до и после" исследователи проверят гипотезу о том, что многопрофильная помощь беременным женщинам с СКА в неакадемической больнице приведет к снижению относительного риска смертности на 50% по сравнению с уровнем смертности среди беременных женщин с СКА в той же больнице до многопрофильной помощи.

Метод Дизайн исследования: Гибридное исследование осуществимости типа 1 Место проведения исследования: Региональная больница Большой Аккры (неакадемическая больница и региональное направляющее учреждение) управляется под руководством Службы здравоохранения Ганы (GHS), под надзором Министерства здравоохранения (MoH) Ганы, и расположена примерно в 6,6 км к юго-востоку и в 11 минутах езды от академической больницы. Неакадемическая больница имеет 420 коек с акушерским отделением на 110 коек и проводит около 8 500 родов в год, из которых примерно 150 связаны с женщинами с СКА. В неакадемической больнице СКА составляет 1,2% всех родов, но при этом на нее приходится 7,1% материнской смертности, и она является ведущей косвенной причиной материнской смерти. Коэффициент материнской смертности в этой когорте составляет 7 921 смертей на 100 000 живорождений (2018-2021). В неакадемической больнице акушерское отделение проводит ежедневную акушерскую клинику со средней еженедельной посещаемостью 250 беременных женщин (включая примерно 10 беременных женщин с СКА). Несмотря на хорошо укомплектованное акушерское отделение, неакадемическая больница все еще направляет некоторые сложные и высокорисковые акушерские случаи (включая беременных женщин с СКА) в академическую больницу. В предыдущих исследованиях исследователей >95% всех беременных женщин, к которым обращались, были включены в проспективное когортное исследование.

Определение размера выборки: В флагманской академической больнице программа многопрофильной помощи СКА последовательно снижала материнскую смертность примерно на 90% по сравнению с подходом, ориентированным на акушера. Исследователи ожидают, что программа с перераспределением задач достигнет значительного снижения материнской смертности, но не в той степени, что программа многопрофильной помощи СКА в академической больнице. Если исходный уровень материнской смертности составляет 7 921 смертей на 100 000 живорождений (2018-2021), исследователи ожидают, что снижение примерно на 50%, или примерно до 3 961 смертей на 100 000 живорождений, будет мерой успеха. Исследователи планируют набрать и наблюдать 198 беременных женщин с СКА, обращающихся в неакадемическую больницу, для достижения этой цели. Каждый год исследователи планируют набирать и наблюдать 66 беременных женщин с СКА из неакадемической больницы.

План анализа данных:

Категориальные переменные будут суммированы с подсчетом и процентами, а непрерывные переменные будут суммированы со средним значением и стандартным отклонением, или медианой и межквартильным размахом, в зависимости от распределения. Будет проведен одновыборочный тест пропорций для сравнения наблюдаемой доли материнской смертности с текущим уровнем. Смертность будет дополнительно исследована путем изучения связей с демографическими и клиническими ковариатами.