Multidisciplinární program péče o pacientky se srpkovitou anémií v těhotenství v Ghaně (SCOB III)

Subsaharská Afrika má vysokou zátěž srpkovitou anémií (SCD). Přibližně 300 000 dětí se ročně narodí se SCD v subsaharské Africe (Piel et al. 2013). Ghana je jednou z nejvíce zasažených zemí SCD, přičemž 2 % (přibližně 18 000) novorozenců se každoročně rodí se SCD (Ohene-Frempong et al. 2008). Ve srovnání se Spojenými státy americkými a Spojeným královstvím se každoročně narodí se SCD 2 400, respektive 300 novorozenců.

Mnoho dětí se SCD žijících v prostředích s omezenými zdroji, zejména v městských oblastech, nyní díky obecnému zlepšení zdravotní péče přežívá do reprodukčního věku a dospělosti. S rostoucí střední délkou života v Africe se těhotenství stalo nově se objevující život ohrožující komplikací u žen se srpkovitou anémií (SCD). V zemích s nízkými a středními příjmy (LMIC) je poměr šancí mateřské úmrtnosti spojené se SCD 22,81 (95% CI 14,67-35,46) (Boafor et al. 2016). Téměř 23násobné zvýšení šancí na úmrtí je primárně způsobeno závažnými komplikacemi souvisejícími se SCD (Boafor et al. 2016). Neexistovaly žádné na důkazech založené pokyny pro péči o těhotné ženy se SCD v prostředích s omezenými zdroji. Aby se tento problém řešil, v letech 2012-2014 založilo oddělení porodnictví v nemocnici Korle-Bu Teaching Hospital (vlajkové akademické nemocnici) v Akkře v Ghaně specializovanou poradnu pro SCD v porodnictví na základě pokynů převzatých od American College of Obstetrics and Gynecology. Institucionální mateřská úmrtnost u žen se SCD během těchto tří let (2012-2014) byla přibližně 12 %.

V lednu 2015 byl ve vlajkové akademické nemocnici založen multidisciplinární tým pro SCD v porodnictví složený z místních a mezinárodních odborníků, aby poskytoval komplexní péči této vysoce rizikové populaci. Místní tým zahrnoval dva porodníky, tři hematology, dvě porodní asistentky, dva laboratorní vědce, pediatra a dvojnásobně certifikovaného anesteziologa/pulmonologa. Tým provedl kombinovanou retrospektivní/prospektivní sérii případů všech mateřských úmrtí u žen se SCD v nemocnici Korle-Bu Teaching Hospital (vlajkové akademické nemocnici v Ghaně) během sedmi let (2010-2016) (Asare et al. 2018). Toto retrospektivní shromažďování dat zdůraznilo výzvy při poskytování lepší péče. Akutní hrudní syndrom, předcházený akutními bolestivými epizodami, byl hlavní příčinou úmrtí u téměř 87 % žen (Asare et al. 2018). V květnu 2015 tým založil společnou poradnu porodnictví/hematologie, zavedl úzké monitorování matky a plodu a implementoval klinické pokyny/protokoly (včetně protokolů pro prenatální péči, porod a šestinedělí a management komplikací souvisejících se SCD). Kromě toho multidisciplinární tým pro SCD v porodnictví zavedl týdenní komunikační systém pro rozhodování o managementu náročných případů. Tyto intervence vedly k 89,1% relativnímu snížení rizika mateřské úmrtnosti (z 10 791 na 1 176 úmrtí na 100 000 živě narozených; p=0,007) během 13 měsíců (květen 2015 - květen 2016) (Asare et al. 2017). Od zahájení multidisciplinárního programu pro SCD v porodnictví výzkumníci konzistentně snížili mateřskou úmrtnost v této kohortě přibližně o 90 % ve srovnání s dobou před založením týmu (Oppong et al. 2019; Swarray-Deen et al. 2022).

Navzdory ohromujícím důkazům o pozitivním dopadu multidisciplinárního týmu pro SCD v porodnictví je tým omezen na vlajkovou akademickou nemocnici a čelí mnoha konkurenčním požadavkům. Před vytvořením multidisciplinárního týmu pro SCD v porodnictví v nemocnici Korle-Bu Teaching Hospital byla péče o těhotné ženy se SCD v Ghaně, včetně výzkumného pracoviště výzkumníků, vedena porodníky. Po 7 letech intervence zvýšila dosah (podíl těhotných žen se SCD, které dostaly multidisciplinární porodnickou péči o SCD, dělený celkovým počtem způsobilých těhotných žen se SCD přijímajících péči ve zařízeních v regionu Greater Accra) z 0 % na 20 %. Zatímco došlo ke snížení míry mateřské úmrtnosti u žen se SCD v nemocnici Korle-Bu Teaching Hospital (vlajkové akademické nemocnici), současný dosah výzkumníků přibližně 20 % je příliš malý, aby dosáhl veřejného zdravotního dopadu snížené mateřské úmrtnosti v této kohortě v jiných částech regionu Greater Accra, kde je ošetřováno více než 80 % těhotných žen se SCD. Pro snížení mateřské úmrtnosti u žen se SCD žijících v Ghaně (se 16 regiony) a jinde musí výzkumníci mít lepší strategii implementace a rozšíření, aby zvýšili dosah multidisciplinární porodnické péče o SCD v regionu Greater Accra.

V Ghaně je nerovnoměrné rozdělení lidských zdrojů pro zdraví (Asamani et al. 2021). Akademické nemocnice mají výrazně vyšší podíl vysoce kvalifikovaného zdravotnického personálu než neakademické nemocnice. Provádění výzkumu a implementace zjištění do běžné péče je mnohem proveditelnější v akademických nemocnicích díky dostupnosti vyškoleného zdravotnického personálu a dalších zdrojů. Pro dosažení spravedlivého přenosu "výzkumu do praxe" je třeba, aby se neakademické nemocnice účastnily provádění těchto výzkumných studií.

Pro rychlý přenos zjištění z multidisciplinárního programu pro SCD v porodnictví navrhli výzkumníci převod těchto na důkazech založených postupů z akademické nemocnice v Akkře s hustotou obyvatelstva přibližně 1 300 lidí/km² do neakademické nemocnice. Neakademická nemocnice, podobná městské nebo okresní nemocnici ve Spojených státech amerických pro potřebnou populaci, je provozována pod Ghana Health Service (GHS) pod dohledem Ministerstva zdravotnictví (MoH) Ghany a nachází se přibližně 6,6 km jihovýchodně a 11 minut od akademické nemocnice po silnici, s hustotou obyvatelstva 1 500 lidí/km².

Předpoklad této studie proveditelnosti je, že přesun úkolů a zlepšení péče o těhotné ženy se SCD v neakademické nemocnici s mírou mateřské úmrtnosti 7 921 úmrtí na 100 000 živě narozených (2018-2021) u žen se SCD dramaticky sníží mateřskou úmrtnost v této kohortě.

Přesun úkolů je klíčový pro zlepšení dosahu péče o těhotné ženy se SCD v Ghaně, kde se každoročně narodí přibližně 2 % dětí se SCD. Zjištění výzkumníků naznačují, že multidisciplinární péče o těhotné ženy se SCD pouze v akademických centrech nestačí k zvýšení dosahu zdravotní péče o těhotné ženy se SCD žijící v Akkře nebo zbytku Ghany a ke snížení mateřské úmrtnosti v této kohortě alespoň o 50 %. Školení zdravotnických pracovníků (porodníků, všeobecných lékařů, anesteziologů a sester/porodních asistentek) již pracujících v neakademické nemocnici na protokolech používaných v managementu těhotných žen se SCD (od prenatální péče až po poporodní péči a během hospitalizace pro akutní události) bude mnohem efektivnější a udržitelnější než úplná závislost na multidisciplinárním programu pro SCD v porodnictví v akademické nemocnici. K roku 2022 bylo v regionu Greater Accra k dispozici 15 hematologů pro populaci přibližně tří milionů a přibližně 20 hematologů sloužilo přibližně 34 milionům lidí v Ghaně. Vzhledem k malému počtu regionálních hematologů školení zaměřené na všeobecné lékaře pečující o těhotné ženy se SCD jako součást multidisciplinárního přístupu k péči v neakademické nemocnici sníží mateřskou úmrtnost. Kromě toho několik těhotných žen se SCD (n=150) z jihovýchodní části regionu Greater Accra navštěvuje neakademickou nemocnici kvůli její poloze a dostupnosti; proto lze mateřskou úmrtnost snížit.

Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje přesun úkolů jako racionální přerozdělení úkolů mezi týmy zdravotnických pracovníků (Světová zdravotnická organizace, 2007). Konkrétní úkoly jsou tam, kde je to vhodné, přesunuty od vysoce kvalifikovaných zdravotnických pracovníků s kratším školením a nižší kvalifikací, aby bylo efektivněji využito dostupných lidských zdrojů pro zdraví (Světová zdravotnická organizace, 2007). V Ghaně, podobně jako v mnoha jiných prostředích s omezenými zdroji, je nedostatek dobře vyškolených zdravotnických pracovníků (Asamani et al. 2018). WHO odhaduje 1,1 lékaře na 10 000 obyvatel v Ghaně ve srovnání s 26 lékaři na 10 000 obyvatel ve Spojených státech amerických (Světová zdravotnická organizace, 2007). I kdyby Ghana zahájila nouzový vzdělávací program pro hematology zaměřený na péči o jedince se SCD, trvalo by nejméně 5 let, než by byl hematolog certifikován. Kvůli nedostatku hematologů byla multidisciplinární porodnická péče o SCD omezena na akademická pracoviště. Jsou potřeba další alternativy, aby se tento nedostatek zdravotnického personálu řešil. Přesun úkolů poskytuje životaschopnou možnost pro zlepšení zdravotní péče efektivnějším využitím již dostupných lidských zdrojů při rychlém rozšiřování fondu lidských zdrojů a budování udržitelnější kapacity.

Tento projekt si klade za cíl zaplnit současnou mezeru mezi výzkumem a praxí vytvořením multidisciplinárního programu pro SCD v porodnictví k prevenci mateřské úmrtnosti u žen se SCD v zemi s omezenými zdroji, využitím implementační vědy. Jak popsal Powell, navrhované implementační strategie (Plán, Vzdělávání, Restrukturalizace a Management kvality) budou použity v rámci Consolidated Framework for Implementation Research (Damschroder et al. 2009; King et al. 2017). Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) představuje několik konstruktů, které uznávají víceúrovňové systémy potřebné k implementaci intervencí založených na důkazech. Výzkumníci použijí CFIR k informování domén a otázek pro hodnocení potřeb (polostrukturované kvalitativní rozhovory) pro Cíl 1. Zaměření výzkumníků bude na následující: charakteristiky intervence, zapojené osoby, vnitřní a vnější prostředí, znalosti a přesvědčení o intervenci, potřeby pacientů a zdroje, sebeúčinnost, přizpůsobivost a implementační klima v rámci organizační struktury. Další oblastí, na kterou se výzkumníci zaměří, je implementační proces k posouzení, zda zapojení zainteresovaných stran, včetně vedení neakademické nemocnice do plánování a provádění programu, zlepší podporu a eventuální udržitelnost (Cíl 2). Projekt také usiluje o provedení Hybrid Type 1 Feasibility Study (Cíl 3) k rozšíření výsledků výzkumníků o snižování mateřské úmrtnosti z akademické nemocnice do prostředí neakademické nemocnice v Akkře v Ghaně, kde je míra mateřské úmrtnosti u žen se SCD 7 921 úmrtí na 100 000 živě narozených (2018-2021). Výzkumníci otestují hypotézu, že pracoviště s přesunutými úkoly pro těhotné ženy se SCD v neakademické nemocnici nebude horší než multidisciplinární program pro SCD v porodnictví v akademické nemocnici v Akkře v Ghaně při snižování mateřské úmrtnosti v této kohortě.

Přístup

K otestování hypotézy výzkumníci splní následující konkrétní cíle:

1. Identifikovat kontextové determinanty (bariéry a usnadňující faktory), které ovlivňují přizpůsobivost na důkazech založené praxe založení multidisciplinárního týmu pro SCD v porodnictví jako intervence v neakademické nemocnici, včetně implementačního procesu (Roky 1-2).

   Cílem tohoto cíle bylo lépe porozumět současným mezerám ve znalostech, vnímání zdravotnických pracovníků a správců nemocnic ohledně managementu těhotných žen se SCD a potřebám posílení kapacit k informování budoucích intervencí v neakademické nemocnici. Výzkumníci provedli polostrukturované kvalitativní rozhovory se zdravotnickými pracovníky [sestrami/porodními asistentkami a lékaři (porodníky, všeobecnými lékaři a anesteziology)], těhotnými ženami se SCD a strukturované rozhovory se správci nemocnic.

2. Vybudovat kapacitu pro multidisciplinární program pro srpkovitou anémii v porodnictví v neakademické nemocnici (Roky 3-5).

   Účelem tohoto cíle bylo lépe popsat implementační zkušenost (co fungovalo/co nefungovalo; bariéry/usnadňující faktory) a jak je třeba intervenci přizpůsobit do budoucna. Tento cíl řešil identifikované bariéry v managementu těhotných žen se SCD zjištěné v Cíli 1 zaplněním mezer ve znalostech prostřednictvím vzdělávání a školení. Výzkumníci aplikovali dříve zavedené vzdělávací programy a na důkazech založené protokoly vyvinuté multidisciplinárním týmem pro SCD v porodnictví v nemocnici Korle-Bu Teaching Hospital (vlajkové akademické nemocnici) pro péči o těhotné ženy se SCD, včetně porodníků, všeobecných lékařů, anesteziologů a sester/porodních asistentek, v neakademické nemocnici. K vedení aplikace těchto zavedených vzdělávacích programů a na důkazech založených protokolů výzkumníci použili zjištění z Cíle 1, aplikovali rámec CFIR a zaměřili se hlavně na charakteristiky domény jednotlivců k řešení znalostí a přesvědčení o konstruktu "intervence".

3. Provedení Hybrid type 1 feasibility study porovnávající účinnost programu pro srpkovitou anémii v porodnictví založeného na lékařích v neakademické nemocnici (Roky 3-5).

Cílem tohoto cíle je určit proveditelnost zahájení multidisciplinárního programu pro SCD v porodnictví pro ženy se SCD v neakademické nemocnici prostřednictvím 'přesunu úkolů'. Ve studii typu před a po výzkumníci otestují hypotézu, že multidisciplinární péče o těhotné ženy se SCD v neakademické nemocnici povede k 50% relativnímu snížení rizika úmrtnosti ve srovnání s mírou úmrtnosti u těhotných žen se SCD ve stejné nemocnici před multidisciplinární péčí.

Metoda Studijní design: Hybrid type 1 feasibility study Místo studie: Greater Accra Regional Hospital (neakademická nemocnice a regionální referenční zařízení) je provozována pod Ghana Health Service (GHS) pod dohledem Ministerstva zdravotnictví (MoH) Ghany a nachází se přibližně 6,6 km jihovýchodně a 11 minut od akademické nemocnice po silnici. Neakademická nemocnice má 420 lůžek s 110 lůžkovým porodnickým oddělením a provádí přibližně 8 500 porodů ročně, z nichž přibližně 150 se týká žen se SCD. V neakademické nemocnici SCD přispívá 1,2 % ke všem porodům a přesto představuje 7,1 % mateřské úmrtnosti a je hlavní nepřímou příčinou mateřského úmrtí. Míra mateřské úmrtnosti v této kohortě je 7 921 úmrtí na 100 000 živě narozených (2018-2021). V neakademické nemocnici porodnické oddělení provozuje denní porodnickou poradnu s průměrnou týdenní účastí 250 těhotných žen (včetně přibližně 10 těhotných žen se SCD). Navzdory dobře obsazenému porodnickému oddělení neakademická nemocnice stále odesílá některé náročné a vysoce rizikové porodnické případy (včetně těhotných žen se SCD) do akademické nemocnice. V předchozích studiích výzkumníků se do prospektivní kohortové studie zapojilo >95 % všech oslovených těhotných žen.

Stanovení velikosti vzorku: Ve vlajkové akademické nemocnici program multidisciplinární péče o SCD v porodnictví konzistentně snížil mateřskou úmrtnost přibližně o 90 % ve srovnání s přístupem péče vedené porodníky. Výzkumníci očekávají, že program s přesunutými úkoly dosáhne významného snížení mateřské úmrtnosti, ale ne v rozsahu programu multidisciplinární péče o SCD v porodnictví v akademické nemocnici. Pokud je základní mateřská úmrtnost 7 921 úmrtí na 100 000 živě narozených (2018-2021), výzkumníci očekávají, že snížení přibližně o 50 %, tedy přibližně 3 961 úmrtí na 100 000 živě narozených, bude měřítkem úspěchu. Výzkumníci plánují k dosažení tohoto cíle rekrutovat a sledovat 198 těhotných žen se SCD navštěvujících neakademickou nemocnici. Každý rok plánují výzkumníci rekrutovat a sledovat 66 těhotných žen se SCD z neakademické nemocnice.

Plán analýzy dat:

Kategorické proměnné budou shrnuty s počty a procenty a spojité proměnné budou shrnuty s průměrem a směrodatnou odchylkou nebo mediánem a interkvartilovým rozsahem v závislosti na distribuci. Bude proveden jednovýběrový test proporcí k porovnání pozorovaného podílu mateřské úmrtnosti s aktuální mírou. Úmrtnost bude dále zkoumána zkoumáním asociací s demografickými a klinickými kovariátami.