Multidisziplinäres Sickle Cell Disease Schwangerschaftsbetreuungsprogramm in Ghana (SCOB III)

Subsahara-Afrika hat eine hohe Belastung durch Sichelzellkrankheit (SCD). Jährlich werden in Subsahara-Afrika etwa 300.000 Kinder mit SCD geboren (Piel et al. 2013). Ghana ist eines der am stärksten von SCD betroffenen Länder, mit 2 % (etwa 18.000) Neugeborenen, die jedes Jahr mit SCD zur Welt kommen (Ohene-Frempong et al. 2008). Im Vergleich zu den Vereinigten Staaten von Amerika und dem Vereinigten Königreich werden jedes Jahr jeweils 2.400 bzw. 300 Neugeborene mit SCD geboren.

Viele Kinder mit SCD, die in ressourcenarmen Umgebungen, insbesondere in städtischen Gebieten, leben, überleben aufgrund allgemeiner Verbesserungen im Gesundheitswesen jetzt bis ins gebärfähige Alter und Erwachsenenalter. Mit steigender Lebenserwartung in Afrika ist die Schwangerschaft zu einer aufkommenden lebensbedrohlichen Komplikation bei Frauen mit Sichelzellkrankheit (SCD) geworden. In Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMICs) beträgt das Odds Ratio für mütterliche Todesfälle im Zusammenhang mit SCD 22,81 (95 % CI 14,67-35,46) (Boafor et al. 2016). Die fast 23-fach erhöhte Wahrscheinlichkeit des Todes ist hauptsächlich auf schwerwiegende SCD-bedingte Komplikationen zurückzuführen (Boafor et al. 2016). Es gab keine evidenzbasierten Leitlinien für die Behandlung schwangerer Frauen mit SCD in ressourcenarmen Umgebungen. Um dies anzugehen, richtete die Abteilung für Geburtshilfe am Korle-Bu Teaching Hospital (dem führenden akademischen Krankenhaus) in Accra, Ghana, von 2012 bis 2014 eine spezielle SCD-Geburtshilfeklinik ein, basierend auf Leitlinien, die vom American College of Obstetrics and Gynecology adaptiert wurden. Die institutionelle Müttersterblichkeit für Frauen mit SCD über diese drei Jahre (2012-2014) lag bei etwa 12 %.

Im Januar 2015 wurde am führenden akademischen Krankenhaus ein multidisziplinäres SCD-Geburtshilfeteam, bestehend aus lokalen und internationalen Experten, eingerichtet, um umfassende Versorgung für diese Hochrisikopopulation zu bieten. Das lokale Team umfasste zwei Geburtshelfer, drei Hämatologen, zwei Hebammen, zwei Laborexperten, einen Kinderarzt und einen doppelt zertifizierten Anästhesisten/Pulmologen. Das Team führte eine kombinierte retrospektive/prospektive Fallserie aller mütterlichen Todesfälle bei Frauen mit SCD am Korle-Bu Teaching Hospital (dem führenden akademischen Krankenhaus in Ghana) über sieben Jahre (2010-2016) durch (Asare et al. 2018). Diese retrospektive Datenerhebung beleuchtete Herausforderungen bei der Bereitstellung verbesserter Versorgung. Das akute Thoraxsyndrom, das akuten Schmerzepisoden vorausging, war die Haupttodesursache bei fast 87 % der Frauen (Asare et al. 2018). Im Mai 2015 richtete das Team eine gemeinsame Geburtshilfe/Hämatologie-Klinik ein, führte eine enge mütterliche und fetale Überwachung ein und implementierte klinische Leitlinien/Protokolle (einschließlich Protokolle für Schwangerschaftsvorsorge, Geburt und Entbindung, Nachsorge und Behandlung SCD-bedingter Komplikationen). Darüber hinaus etablierte das multidisziplinäre SCD-Geburtshilfeteam ein wöchentliches Kommunikationssystem, um die Behandlung schwieriger Fälle zu beurteilen. Diese Interventionen führten zu einer relativen Risikoreduktion der Müttersterblichkeit um 89,1 % (von 10.791 auf 1.176 Todesfälle pro 100.000 Lebendgeburten; p=0,007) über 13 Monate (Mai 2015 - Mai 2016) (Asare et al. 2017). Seit Beginn des multidisziplinären SCD-Geburtshilfeprogramms haben die Forscher die Müttersterblichkeit in dieser Kohorte im Vergleich zur Zeit vor der Etablierung des Teams konsequent um etwa 90 % gesenkt (Oppong et al. 2019; Swarray-Deen et al. 2022).

Trotz überwältigender Beweise für die positive Auswirkung des multidisziplinären SCD-Geburtshilfeteams ist das Team auf das führende akademische Krankenhaus beschränkt und steht vor zahlreichen konkurrierenden Anforderungen. Vor der Einrichtung des multidisziplinären SCD-Geburtshilfeteams am Korle-Bu Teaching Hospital wurde die Versorgung schwangerer Frauen mit SCD in Ghana, einschließlich des Studienorts der Forscher, von Geburtshelfern geleitet. Nach 7 Jahren hat die Intervention die Reichweite (der Anteil schwangerer Frauen mit SCD, die multidisziplinäre SCD-Geburtshilfeversorgung erhalten haben, geteilt durch die Gesamtzahl der berechtigten schwangeren Frauen mit SCD, die in Einrichtungen in der Greater Accra Region versorgt werden) von 0 % auf 20 % erhöht. Während die Müttersterblichkeitsrate bei Frauen mit SCD am Korle-Bu Teaching Hospital (dem führenden akademischen Krankenhaus) gesunken ist, ist die aktuelle Reichweite der Forscher von etwa 20 % zu gering, um die öffentliche Gesundheitswirkung einer verringerten Müttersterblichkeit in dieser Kohorte in anderen Teilen der Greater Accra Region zu erreichen, wo mehr als 80 % der schwangeren Frauen mit SCD behandelt werden. Um die Müttersterblichkeit bei Frauen mit SCD, die in Ghana (mit 16 Regionen) und anderswo leben, zu reduzieren, müssen die Forscher eine bessere Implementierungs- und Ausweitungstrategie haben, um die Reichweite der multidisziplinären SCD-Geburtshilfeversorgung in der Greater Accra Region zu erhöhen.

Es gibt eine ungleiche Verteilung der Humanressourcen für Gesundheit in Ghana (Asamani et al. 2021). Akademische Krankenhäuser haben einen größeren Anteil hochqualifizierten medizinischen Personals als nicht-akademische Krankenhäuser. Die Durchführung von Forschung und die Umsetzung von Ergebnissen in die Regelversorgung ist in akademischen Krankenhäusern aufgrund der Verfügbarkeit geschulten Gesundheitspersonals und anderer Ressourcen weitaus machbarer. Damit eine gerechte Übersetzung von "Forschung in Praxis" erreicht wird, müssen nicht-akademische Krankenhäuser an der Durchführung dieser Forschungsstudien teilnehmen.

Um die Ergebnisse des multidisziplinären SCD-Geburtshilfeprogramms schnell zu übertragen, schlugen die Forscher vor, diese evidenzbasierten Praktiken vom akademischen Krankenhaus in Accra, mit einer Bevölkerungsdichte von etwa 1.300 Menschen/km², auf das nicht-akademische Krankenhaus zu übertragen. Das nicht-akademische Krankenhaus, ähnlich einem Stadt- oder Bezirkskrankenhaus in den Vereinigten Staaten von Amerika für die einkommensschwache Bevölkerung, wird unter der Ghana Health Service (GHS) betrieben, unter Aufsicht des Ministry of Health (MoH), Ghana, und liegt etwa 6,6 km südöstlich und 11 Minuten vom akademischen Krankenhaus entfernt auf der Straße, mit einer Bevölkerungsdichte von 1.500 Menschen/km².

Die Prämisse dieser Machbarkeitsstudie ist, dass Task-Shifting und die Verbesserung der Versorgung schwangerer Frauen mit SCD in einem nicht-akademischen Krankenhaus mit einer Müttersterblichkeitsrate von 7.921 Todesfällen pro 100.000 Lebendgeburten (2018-2021) bei Frauen mit SCD die Müttersterblichkeit in dieser Kohorte drastisch reduzieren wird.

Task-Shifting ist entscheidend, um die Reichweite der Versorgung schwangerer Frauen mit SCD in Ghana zu verbessern, wo jedes Jahr etwa 2 % der Kinder mit SCD geboren werden. Die Ergebnisse der Forscher zeigen, dass multidisziplinäre Versorgung für schwangere Frauen mit SCD allein in akademischen Zentren nicht ausreicht, um die Reichweite der Gesundheitsversorgung für schwangere Frauen mit SCD, die in Accra oder im übrigen Ghana leben, zu erhöhen und die Müttersterblichkeit in dieser Kohorte um mindestens 50 % zu reduzieren. Die Schulung von Gesundheitsdienstleistern (Geburtshelfer, Allgemeinmediziner/Ärzte, Anästhesisten und Krankenschwestern/Hebammen), die bereits im nicht-akademischen Krankenhaus arbeiten, zu den Protokollen, die bei der Behandlung schwangerer Frauen mit SCD verwendet werden (von der Schwangerschaftsvorsorge bis zur Nachsorge und während des Aufenthalts für akute Ereignisse), wird weitaus effizienter und nachhaltiger sein als die totale Abhängigkeit vom multidisziplinären SCD-Geburtshilfeprogramm im akademischen Krankenhaus. Stand 2022 gab es 15 Hämatologen für eine Bevölkerung von etwa drei Millionen in der Greater Accra Region, und etwa 20 Hämatologen versorgten etwa 34 Millionen Menschen in Ghana. Angesichts der geringen Anzahl regionaler Hämatologen werden Schulungsbemühungen, die sich auf Allgemeinmediziner/Ärzte konzentrieren, die schwangere Frauen mit SCD als Teil eines multidisziplinären Versorgungsansatzes in einem nicht-akademischen Krankenhaus betreuen, die Müttersterblichkeit reduzieren. Darüber hinaus besuchen mehrere schwangere Frauen mit SCD (n=150) aus dem südöstlichen Teil der Greater Accra Region das nicht-akademische Krankenhaus aufgrund seiner Lage und Zugänglichkeit; daher kann die Müttersterblichkeit reduziert werden.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert Task-Shifting als die rationelle Umverteilung von Aufgaben innerhalb von Gesundheitspersonalteams (Weltgesundheitsorganisation, 2007). Spezifische Aufgaben werden, wo angemessen, von hochqualifizierten Gesundheitsfachkräften auf solche mit kürzerer Ausbildung und weniger Qualifikationen verlagert, um die verfügbaren Humanressourcen für Gesundheit effizienter zu nutzen (Weltgesundheitsorganisation, 2007). In Ghana, wie in vielen anderen ressourcenbeschränkten Umgebungen, herrscht ein Mangel an gut ausgebildeten Gesundheitsfachkräften (Asamani et al. 2018). Die WHO schätzt 1,1 Ärzte pro 10.000 Einwohner in Ghana im Vergleich zu 26 Ärzten pro 10.000 Einwohner in den Vereinigten Staaten von Amerika (Weltgesundheitsorganisation, 2007). Selbst wenn Ghana ein Notfallausbildungsprogramm für Hämatologen startet, das sich auf die Versorgung von Personen mit SCD konzentriert, wird es mindestens 5 Jahre dauern, einen Hämatologen zu zertifizieren. Aufgrund des Mangels an Hämatologen war die multidisziplinäre SCD-Geburtshilfeversorgung auf akademische Standorte beschränkt. Andere Alternativen sind erforderlich, um diesen Mangel an Gesundheitspersonal anzugehen. Task-Shifting bietet eine praktikable Option zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung, indem bereits verfügbare Humanressourcen effizienter genutzt werden, während gleichzeitig der Personalpool schnell erweitert und nachhaltigere Kapazitäten aufgebaut werden.

Dieses Projekt zielt darauf ab, die derzeitige Lücke zwischen Forschung und Praxis zu schließen, indem unter Verwendung von Implementierungswissenschaft ein multidisziplinäres SCD-Geburtshilfeprogramm zur Verhinderung mütterlicher Sterblichkeit bei Frauen mit SCD in einem ressourcenbeschränkten Land geschaffen wird. Wie von Powell beschrieben, werden die vorgeschlagenen Implementierungsstrategien (Planen, Schulen, Umstrukturieren und Qualitätsmanagement) innerhalb des Consolidated Framework for Implementation Research (Damschroder et al. 2009; King et al. 2017) eingesetzt. Das Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) stellt mehrere Konstrukte vor, die die mehreren Ebenen von Systemen anerkennen, die benötigt werden, um evidenzbasierte Interventionen umzusetzen. Die Forscher werden das CFIR verwenden, um die Domänen und Fragen für die Bedarfsanalyse (halbstrukturierte qualitative Interviews) für Ziel 1 zu informieren. Der Fokus der Forscher wird auf Folgendem liegen: Interventionsmerkmale, beteiligte Personen, innere und äußere Umgebungen, Wissen und Überzeugungen über die Intervention, Patientinnenbedürfnisse und Ressourcen, Selbstwirksamkeit, Anpassungsfähigkeit und das Implementierungsklima innerhalb der Organisationsstruktur. Ein weiterer Bereich, auf den sich die Forscher konzentrieren werden, ist der Implementierungsprozess, um zu bewerten, ob das Engagement der Interessengruppen, einschließlich der Führung des nicht-akademischen Krankenhauses bei der Planung und Durchführung des Programms, die Unterstützung und letztendliche Nachhaltigkeit verbessern wird (Ziel 2). Das Projekt zielt auch darauf ab, eine Hybrid-Typ-1-Machbarkeitsstudie (Ziel 3) durchzuführen, um die Ergebnisse der Forscher zur Verringerung der Müttersterblichkeit von einem akademischen Krankenhaus auf eine nicht-akademische Krankenhausumgebung in Accra, Ghana, auszuweiten, wo die Müttersterblichkeitsrate bei Frauen mit SCD 7.921 Todesfälle pro 100.000 Lebendgeburten beträgt (2018-2021). Die Forscher werden die Hypothese testen, dass ein task-shifted nicht-akademischer Krankenhausstandort für schwangere Frauen mit SCD in der Reduzierung der Müttersterblichkeit in dieser Kohorte nicht unterlegen ist gegenüber einem multidisziplinären SCD-Geburtshilfeprogramm in einem akademischen Krankenhaus in Accra, Ghana.

Ansatz

Um die Hypothese zu testen, werden die Forscher die folgenden spezifischen Ziele erreichen:

1. Kontextuelle Determinanten (Barrieren und Förderfaktoren) identifizieren, die die Anpassungsfähigkeit der evidenzbasierten Praxis der Einrichtung eines multidisziplinären SCD-Geburtshilfeteams als Intervention im nicht-akademischen Krankenhaus beeinflussen, einschließlich des Implementierungsprozesses (Jahre 1-2).

   Das Ziel dieses Ziels war es, aktuelle Wissenslücken, die Wahrnehmungen von Gesundheitsdienstleistern und Krankenhausverwaltern bezüglich der Behandlung schwangerer Frauen mit SCD und Kapazitätsstärkungsbedürfnisse besser zu verstehen, um zukünftige Interventionen im nicht-akademischen Krankenhaus zu informieren. Die Forscher führten halbstrukturierte qualitative Interviews mit Gesundheitsdienstleistern [Krankenschwestern/Hebammen und Ärzten (Geburtshelfer, Allgemeinmediziner/Ärzte und Anästhesisten)], schwangeren Frauen mit SCD und strukturierte Interviews mit Krankenhausverwaltern durch.

2. Kapazität für ein multidisziplinäres Sichelzellkrankheit-Geburtshilfeprogramm in einem nicht-akademischen Krankenhaus aufbauen (Jahre 3-5).

   Der Zweck dieses Ziels war es, die Implementierungserfahrung (was funktionierte/was nicht funktionierte; die Barrieren/Förderfaktoren) besser zu beschreiben und wie die Intervention in Zukunft angepasst werden muss. Dieses Ziel adressierte die identifizierten Barrieren bei der Behandlung schwangerer Frauen mit SCD, die in Ziel 1 identifiziert wurden, indem Wissenslücken durch Bildung und Schulung geschlossen wurden. Die Forscher wandten zuvor etablierte Schulungsprogramme und evidenzbasierte Protokolle an, die vom multidisziplinären SCD-Geburtshilfeteam am Korle-Bu Teaching Hospital (dem führenden akademischen Krankenhaus) für die Versorgung schwangerer Frauen mit SCD entwickelt wurden, einschließlich Geburtshelfer, Allgemeinmediziner/Ärzte, Anästhesisten und Krankenschwestern/Hebammen, im nicht-akademischen Krankenhaus. Um die Anwendung dieser etablierten Schulungsprogramme und evidenzbasierten Protokolle zu leiten, verwendeten die Forscher die Ergebnisse aus Ziel 1, wendeten das CFIR-Rahmenwerk an und konzentrierten sich hauptsächlich auf die Merkmale der Domäne der Personen, um Wissen und Überzeugungen über das "Interventions"-Konstrukt anzugehen.

3. Eine Hybrid-Typ-1-Machbarkeitsstudie durchführen, die die Wirksamkeit eines arztbasierten multidisziplinären Sichelzellkrankheit-Geburtshilfeprogramms in einem nicht-akademischen Krankenhaus vergleicht (Jahre 3-5).

Das Ziel dieses Ziels ist es, die Machbarkeit der Einführung eines multidisziplinären SCD-Geburtshilfeprogramms für Frauen mit SCD in einem nicht-akademischen Krankenhaus durch 'Task-Shifting' zu bestimmen. In einem Vorher-Nachher-Studiendesign werden die Forscher die Hypothese testen, dass multidisziplinäre Versorgung für schwangere Frauen mit SCD in einem nicht-akademischen Krankenhaus zu einer relativen Risikoreduktion der Sterblichkeit um 50 % im Vergleich zur Sterblichkeitsrate bei schwangeren Frauen mit SCD im selben Krankenhaus vor der multidisziplinären Versorgung führt.

Methoden Studiendesign: Eine Hybrid-Typ-1-Machbarkeitsstudie Studienumgebung: Das Greater Accra Regional Hospital (ein nicht-akademisches Krankenhaus und eine regionale Überweisungseinrichtung) wird unter der Ghana Health Service (GHS) betrieben, unter Aufsicht des Ministry of Health (MoH), Ghana, und liegt etwa 6,6 km südöstlich und 11 Minuten vom akademischen Krankenhaus entfernt auf der Straße. Das nicht-akademische Krankenhaus hat 420 Betten mit einer 110-Betten-Geburtshilfeeinheit und führt etwa 8.500 Entbindungen pro Jahr durch, von denen etwa 150 Frauen mit SCD betreffen. Im nicht-akademischen Krankenhaus trägt SCD zu 1,2 % aller Entbindungen bei und ist dennoch für 7,1 % der Müttersterblichkeit verantwortlich und eine führende indirekte Ursache für mütterliche Todesfälle. Die Müttersterblichkeitsrate in dieser Kohorte beträgt 7.921 Todesfälle pro 100.000 Lebendgeburten (2018-2021). Im nicht-akademischen Krankenhaus betreibt die Geburtshilfeeinheit eine tägliche Geburtshilfeklinik mit einer durchschnittlichen wöchentlichen Teilnahme von 250 schwangeren Frauen (einschließlich etwa 10 schwangeren Frauen mit SCD). Trotz der gut besetzten Geburtshilfeeinheit überweist das nicht-akademische Krankenhaus immer noch einige schwierige und hochriskante Geburtshilfefälle (einschließlich schwangerer Frauen mit SCD) an das akademische Krankenhaus. In früheren Studien der Forscher nahmen >95 % aller angesprochenen schwangeren Frauen an der prospektiven Kohortenstudie teil.

Stichprobengrößenbestimmung: Am führenden akademischen Krankenhaus reduzierte das multidisziplinäre SCD-Geburtshilfeprogramm die Müttersterblichkeit im Vergleich zum geburtshelfergeführten Versorgungsansatz konsequent um etwa 90 %. Die Forscher erwarten, dass das task-shifted-Programm eine signifikante Reduzierung der Müttersterblichkeit erreicht, aber nicht in dem Ausmaß des multidisziplinären SCD-Geburtshilfeprogramms im akademischen Krankenhaus. Wenn die Ausgangsmüttersterblichkeit 7.921 Todesfälle pro 100.000 Lebendgeburten beträgt (2018-2021), erwarten die Forscher, dass eine Reduzierung von etwa 50 % oder etwa 3.961 Todesfällen pro 100.000 Lebendgeburten ein Erfolgsmaß sein wird. Die Forscher planen, 198 schwangere Frauen mit SCD, die das nicht-akademische Krankenhaus besuchen, zu rekrutieren und zu begleiten, um dieses Ziel zu erreichen. Jedes Jahr planen die Forscher, 66 schwangere Frauen mit SCD aus dem nicht-akademischen Krankenhaus zu rekrutieren und zu begleiten.

Datenanalyseplan:

Kategoriale Variablen werden mit Anzahl und Prozentwerten zusammengefasst, und kontinuierliche Variablen werden mit Mittelwert und Standardabweichung oder Median und Interquartilsbereich zusammengefasst, abhängig von der Verteilung. Ein Ein-Stichproben-Proportionstest wird durchgeführt, um den beobachteten Anteil der Müttersterblichkeit mit der aktuellen Rate zu vergleichen. Die Sterblichkeit wird weiter untersucht, indem Assoziationen mit demografischen und klinischen Kovariaten untersucht werden.