Programa de Cuidados Obstétricos Multidisciplinares para a Doença de Células Falciformes no Gana (SCOB III)

A África subsariana tem uma elevada incidência de doença falciforme (DF). Aproximadamente 300.000 crianças nascem com DF na África subsariana anualmente (Piel et al. 2013). O Gana é um dos países com maior incidência de DF, com 2% (aproximadamente 18.000) dos recém-nascidos a nascerem com DF anualmente (Ohene-Frempong et al. 2008). Em comparação com os Estados Unidos da América e o Reino Unido, 2.400 e 300 recém-nascidos, respetivamente, nascem com DF anualmente.

Muitas crianças com DF que vivem em ambientes com poucos recursos, particularmente em áreas urbanas, estão agora a sobreviver até aos anos de idade fértil e à idade adulta devido a melhorias gerais nos cuidados de saúde. Com o aumento da esperança de vida em África, a gravidez tornou-se uma complicação emergente que coloca a vida em risco em mulheres com doença falciforme (DF). Em países de baixo e médio rendimento (PBMR), a razão de probabilidades de morte materna associada à DF é de 22,81 (IC 95% 14,67-35,46) (Boafor et al. 2016). O aumento de quase 23 vezes nas probabilidades de morte deve-se principalmente a complicações graves relacionadas com a DF (Boafor et al. 2016). Não existiam diretrizes baseadas em evidências para a gestão de mulheres grávidas com DF em ambientes com poucos recursos. Para resolver isto, de 2012 a 2014, o Departamento de Obstetrícia do Hospital de Ensino Korle-Bu (o hospital académico de referência) em Acra, Gana, estabeleceu uma clínica de Obstetrícia dedicada à DF baseada em diretrizes adaptadas do American College of Obstetrics and Gynecology. A mortalidade materna institucional para mulheres com DF durante estes três anos (2012-2014) foi de aproximadamente 12%.

Em janeiro de 2015, foi estabelecida uma equipa multidisciplinar de Obstetrícia para DF, composta por especialistas locais e internacionais, no hospital académico de referência para fornecer cuidados abrangentes a esta população de alto risco. A equipa local incluía dois obstetras, três hematologistas, duas parteiras, dois cientistas laboratoriais, um pediatra e um anestesiologista/pneumologista com dupla certificação. A equipa realizou uma série de casos combinada retrospetiva/prospetiva de todas as mortes maternas em mulheres com DF no Hospital de Ensino Korle-Bu (o hospital académico de referência no Gana) durante sete anos (2010-2016) (Asare et al. 2018). Esta recolha de dados retrospetiva destacou os desafios na prestação de cuidados melhorados. A síndrome torácica aguda, precedida por episódios de dor aguda, foi a principal causa de morte em quase 87% das mulheres (Asare et al. 2018). Em maio de 2015, a equipa estabeleceu uma clínica conjunta de obstetrícia/hematologia, instituiu uma monitorização materna e fetal rigorosa e implementou diretrizes/protocolos clínicos (incluindo protocolos para cuidados pré-natais, trabalho de parto e parto, cuidados pós-natais e gestão de complicações relacionadas com a DF). Além disso, a equipa multidisciplinar de Obstetrícia para DF estabeleceu um sistema de comunicação semanal para decidir sobre a gestão de casos complexos. Estas intervenções resultaram numa redução do risco relativo de mortalidade materna de 89,1% (de 10.791 para 1.176 mortes por 100.000 nascidos vivos; p=0,007) ao longo de 13 meses (maio de 2015 - maio de 2016) (Asare et al. 2017). Desde o início do programa multidisciplinar de Obstetrícia para DF, os investigadores reduziram consistentemente a mortalidade materna nesta coorte em aproximadamente 90% em comparação com antes da criação da equipa (Oppong et al. 2019; Swarray-Deen et al. 2022).

Apesar das evidências esmagadoras do impacto positivo da equipa multidisciplinar de Obstetrícia para DF, a equipa está restrita ao hospital académico de referência e enfrenta inúmeras exigências concorrentes. Antes da criação da equipa multidisciplinar de Obstetrícia para DF no Hospital de Ensino Korle-Bu, os cuidados às mulheres grávidas com DF no Gana, incluindo o local de estudo dos investigadores, eram liderados por obstetras. Após 7 anos, a intervenção aumentou a cobertura (a proporção de mulheres grávidas com DF que receberam cuidados obstétricos multidisciplinares para DF dividida pelo número total de mulheres grávidas elegíveis com DF a receber cuidados em unidades da Região da Grande Acra) de 0% para 20%. Embora haja uma redução na razão de mortalidade materna em mulheres com DF no Hospital de Ensino Korle-Bu (o hospital académico de referência), a cobertura atual dos investigadores de aproximadamente 20% é demasiado pequena para alcançar o impacto na saúde pública da redução da mortalidade materna nesta coorte noutras partes da Região da Grande Acra, onde mais de 80% das mulheres grávidas com DF são atendidas. Para reduzir a mortalidade materna em mulheres com DF que vivem no Gana (com 16 regiões) e noutros locais, os investigadores devem ter uma melhor estratégia de implementação e expansão para aumentar a cobertura dos cuidados obstétricos multidisciplinares para DF na Região da Grande Acra.

Existe uma distribuição desigual de recursos humanos para a saúde no Gana (Asamani et al. 2021). Os hospitais académicos têm uma proporção mais significativa de pessoal médico altamente treinado do que os hospitais não académicos. Realizar investigação e implementar os resultados nos cuidados habituais é muito mais viável em hospitais académicos devido à disponibilidade de pessoal de saúde treinado e outros recursos. Para que seja alcançada uma tradução equitativa da "investigação para a prática", os hospitais não académicos precisam de participar na realização destes estudos de investigação.

Para traduzir rapidamente os resultados do programa multidisciplinar de Obstetrícia para DF, os investigadores propuseram transferir estas práticas baseadas em evidências do hospital académico em Acra, com uma densidade populacional de aproximadamente 1.300 pessoas/Km², para o hospital não académico. O hospital não académico, semelhante a um hospital municipal ou distrital nos Estados Unidos da América para a população indigente, é gerido sob a alçada do Serviço de Saúde do Gana (GHS), sob a supervisão do Ministério da Saúde (MoH) do Gana, e está situado aproximadamente a 6,6 km a sudeste e a 11 minutos do hospital académico por estrada, com uma densidade populacional de 1.500 pessoas/Km².

A premissa deste estudo de viabilidade é que a transferência de tarefas e a melhoria dos cuidados às mulheres grávidas com DF num hospital não académico com uma taxa de mortalidade materna de 7.921 mortes por 100.000 nascidos vivos (2018-2021) em mulheres com DF reduzirá drasticamente a mortalidade materna nesta coorte.

A transferência de tarefas é crucial para melhorar a cobertura dos cuidados às mulheres grávidas com DF no Gana, onde aproximadamente 2% das crianças com DF nascem anualmente. Os resultados dos investigadores indicam que os cuidados multidisciplinares para mulheres grávidas com DF apenas em centros académicos são insuficientes para aumentar a cobertura dos cuidados de saúde para mulheres grávidas com DF que vivem em Acra ou no resto do Gana e reduzir a mortalidade materna nesta coorte em pelo menos 50%. Treinar os prestadores de cuidados de saúde (obstetras, generalistas/médicos, anestesiologistas e enfermeiros/parteiras) que já trabalham no hospital não académico nos protocolos utilizados na gestão de mulheres grávidas com DF (desde os cuidados pré-natais até aos cuidados pós-natais e durante a admissão por eventos agudos) será muito mais eficiente e sustentável do que a total dependência do programa multidisciplinar de Obstetrícia para DF no hospital académico. Em 2022, havia 15 hematologistas disponíveis para uma população de aproximadamente três milhões na Região da Grande Acra, e aproximadamente 20 hematologistas serviam aproximadamente 34 milhões de pessoas no Gana. Dado o pequeno número de hematologistas regionais, os esforços de formação focados em generalistas/médicos que cuidam de mulheres grávidas com DF como parte de uma abordagem multidisciplinar aos cuidados num hospital não académico reduzirão a mortalidade materna. Além disso, várias mulheres grávidas com DF (n=150) da parte sudeste da Região da Grande Acra frequentam o hospital não académico devido à sua localização e acessibilidade; portanto, a mortalidade materna pode ser reduzida.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a transferência de tarefas como a redistribuição racional de tarefas entre as equipas de profissionais de saúde (Organização Mundial da Saúde, 2007). Tarefas específicas são transferidas, quando apropriado, de profissionais de saúde altamente qualificados para profissionais com menos formação e qualificações para fazer um uso mais eficiente dos recursos humanos disponíveis para a saúde (Organização Mundial da Saúde, 2007). No Gana, como em muitos outros ambientes com recursos limitados, há uma escassez de profissionais de saúde bem treinados (Asamani et al. 2018). A OMS estima 1,1 médicos por 10.000 habitantes no Gana em comparação com 26 médicos por 10.000 habitantes nos Estados Unidos da América (Organização Mundial da Saúde, 2007). Mesmo que o Gana embarca num programa de formação de emergência para hematologistas focado nos cuidados a indivíduos com DF, levará pelo menos 5 anos para certificar um hematologista. Devido à escassez de hematologistas, os cuidados obstétricos multidisciplinares para DF têm sido limitados a locais académicos. São necessárias outras alternativas para abordar esta escassez de pessoal de saúde. A transferência de tarefas fornece uma opção viável para melhorar os cuidados de saúde, fazendo um uso mais eficiente dos recursos humanos já disponíveis, enquanto expande rapidamente o conjunto de recursos humanos e constrói uma capacidade mais sustentável.

Este projeto visa preencher a atual lacuna entre a investigação e a prática, criando um programa multidisciplinar de Obstetrícia para DF para prevenir a mortalidade materna entre mulheres com DF num país com recursos limitados, utilizando a ciência da implementação. Como descrito por Powell, as estratégias de implementação propostas (Planear, Educar, Reestruturar e Gestão da Qualidade) serão empregues no âmbito do Consolidated Framework for Implementation Research (Damschroder et al. 2009; King et al. 2017). O Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) apresenta vários construtos que reconhecem os múltiplos níveis de sistemas necessários para implementar intervenções baseadas em evidências. Os investigadores utilizarão o CFIR para informar os domínios e questões para a avaliação de necessidades (entrevistas qualitativas semiestruturadas) para o Objetivo 1. O foco dos investigadores estará no seguinte: características da intervenção, indivíduos envolvidos, contextos interno e externo, conhecimento e crenças sobre a intervenção, necessidades e recursos do doente, autoeficácia, adaptabilidade e o clima de implementação dentro da estrutura da organização. Outra área em que os investigadores se focarão é o processo de implementação para avaliar se o envolvimento das partes interessadas, incluindo a liderança do hospital não académico no planeamento e execução do programa, melhorará o apoio e a eventual sustentabilidade (Objetivo 2). O projeto também visa realizar um Estudo de Viabilidade Híbrido Tipo 1 (Objetivo 3) para estender os resultados dos investigadores sobre a diminuição da mortalidade materna de um hospital académico para um ambiente hospitalar não académico em Acra, Gana, onde a razão de mortalidade materna é de 7.921 mortes por 100.000 nascidos vivos entre mulheres com DF (2018-2021). Os investigadores testarão a hipótese de que um local hospitalar não académico com transferência de tarefas para mulheres grávidas com DF não será inferior a um programa multidisciplinar de Obstetrícia para DF num hospital académico em Acra, Gana, na redução da mortalidade materna nesta coorte.

Abordagem

Para testar a hipótese, os investigadores completarão os seguintes objetivos específicos:

1. Identificar determinantes contextuais (barreiras e facilitadores) que influenciam a adaptabilidade da prática baseada em evidências de estabelecer uma equipa multidisciplinar de Obstetrícia para DF como uma intervenção no hospital não académico, incluindo o processo de implementação (Anos 1-2).

   O objetivo deste objetivo foi compreender melhor as lacunas de conhecimento atuais, as perceções dos prestadores de cuidados de saúde e dos administradores hospitalares sobre a gestão de mulheres grávidas com DF, e as necessidades de reforço de capacidades para informar futuras intervenções no hospital não académico. Os investigadores realizaram entrevistas qualitativas semiestruturadas com prestadores de cuidados de saúde [enfermeiros/parteiras e médicos (obstetras, generalistas/médicos e anestesiologistas)], mulheres grávidas com DF, e entrevistas estruturadas com administradores hospitalares.

2. Construir capacidade para um programa multidisciplinar de Obstetrícia para doença falciforme num hospital não académico (Anos 3-5).

   O propósito deste objetivo foi descrever melhor a experiência de implementação (o que funcionou/o que não funcionou; as barreiras/facilitadores) e como a intervenção precisa de ser adaptada no futuro. Este objetivo abordou as barreiras identificadas na gestão de mulheres grávidas com DF identificadas no Objetivo 1, preenchendo lacunas de conhecimento através da educação e formação. Os investigadores aplicaram programas de educação previamente estabelecidos e protocolos baseados em evidências desenvolvidos pela equipa multidisciplinar de Obstetrícia para DF no Hospital de Ensino Korle-Bu (o hospital académico de referência) para cuidar de mulheres grávidas com DF, incluindo obstetras, generalistas/médicos, anestesiologistas e enfermeiros/parteiras, no hospital não académico. Para orientar a aplicação destes programas educacionais estabelecidos e protocolos baseados em evidências, os investigadores utilizaram os resultados do Objetivo 1, aplicando o quadro CFIR e focando-se principalmente nas características do domínio dos indivíduos para abordar o conhecimento e as crenças sobre o construto da "intervenção".

3. Realizar um estudo de viabilidade híbrido tipo 1 comparando a eficácia de um programa multidisciplinar de Obstetrícia para doença falciforme baseado em médicos num hospital não académico (Anos 3-5).

O objetivo deste objetivo é determinar a viabilidade de iniciar um programa multidisciplinar de Obstetrícia para DF para mulheres com DF num hospital não académico através da 'transferência de tarefas'. Num desenho de estudo antes e depois, os investigadores testarão a hipótese de que os cuidados multidisciplinares para mulheres grávidas com DF num hospital não académico resultarão numa redução do risco relativo de mortalidade de 50% em comparação com a taxa de mortalidade em mulheres grávidas com DF no mesmo hospital antes dos cuidados multidisciplinares.

Método Desenho do estudo: Um estudo de viabilidade híbrido tipo 1 Local do estudo: O Hospital Regional da Grande Acra (um hospital não académico e uma unidade de referência regional) é gerido sob a alçada do Serviço de Saúde do Gana (GHS), sob a supervisão do Ministério da Saúde (MoH) do Gana, e está situado aproximadamente a 6,6 km a sudeste e a 11 minutos do hospital académico por estrada. O hospital não académico tem 420 camas com uma unidade de obstetrícia de 110 camas, e realiza cerca de 8.500 partos por ano, dos quais aproximadamente 150 envolvem mulheres com DF. No hospital não académico, a DF contribui com 1,2% de todos os partos e, no entanto, representa 7,1% da mortalidade materna e é uma das principais causas indiretas de morte materna. A razão de mortalidade materna nesta coorte é de 7.921 mortes por 100.000 nascidos vivos (2018-2021). No hospital não académico, a unidade de obstetrícia realiza uma clínica de obstetrícia diária com uma assistência média semanal de 250 mulheres grávidas (incluindo aproximadamente 10 mulheres grávidas com DF). Apesar da unidade de obstetrícia bem dotada de pessoal, o hospital não académico ainda refere alguns casos obstétricos complexos e de alto risco (incluindo mulheres grávidas com DF) para o hospital académico. Nos estudos anteriores dos investigadores, >95% de todas as mulheres grávidas abordadas inscreveram-se no estudo de coorte prospetivo.

Determinação do tamanho da amostra: No hospital académico de referência, o programa de cuidados obstétricos multidisciplinares para DF reduziu consistentemente a mortalidade materna em aproximadamente 90% em comparação com a abordagem de cuidados liderada por obstetras. Os investigadores esperam que o programa com transferência de tarefas atinja uma redução significativa na mortalidade materna, mas não na extensão do programa de cuidados obstétricos multidisciplinares para DF no hospital académico. Se a mortalidade materna basal for de 7.921 mortes por 100.000 nascidos vivos (2018-2021), os investigadores esperam que uma redução de aproximadamente 50%, ou aproximadamente 3.961 mortes por 100.000 nascidos vivos, seja uma medida de sucesso. Os investigadores planeiam recrutar e acompanhar 198 mulheres grávidas com DF que frequentam o hospital não académico para alcançar este objetivo. Cada ano, os investigadores planeiam recrutar e acompanhar 66 mulheres grávidas com DF do hospital não académico.

Plano de Análise de Dados:

As variáveis categóricas serão resumidas com contagens e percentagens, e as variáveis contínuas serão resumidas com a média e o desvio padrão, ou mediana e intervalo interquartil, dependendo da distribuição. Será realizado um teste de proporção de uma amostra para comparar a proporção observada de mortalidade materna com a taxa atual. A mortalidade será investigada mais aprofundadamente examinando associações com covariáveis demográficas e clínicas.