Wielodyscyplinarny Program Opieki Położniczej w Chorobie Sierpowatokrwinkowej w Ghanie (SCOB III)

Afryka Subsaharyjska ma duże obciążenie anemią sierpowatokrwinkową (SCD). Rocznie w Afryce Subsaharyjskiej rodzi się około 300 000 dzieci z SCD (Piel i in. 2013). Ghana jest jednym z krajów najbardziej obciążonych SCD, gdzie 2% (około 18 000) noworodków rodzi się z SCD każdego roku (Ohene-Frempong i in. 2008). Dla porównania, w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii rocznie rodzi się odpowiednio 2400 i 300 noworodków z SCD.

Wiele dzieci z SCD żyjących w warunkach o ograniczonych zasobach, zwłaszcza na obszarach miejskich, dzięki ogólnym poprawom w opiece zdrowotnej, dożywa obecnie wieku rozrodczego i dorosłości. Wraz ze wzrostem oczekiwanej długości życia w Afryce, ciąża stała się pojawiającym się powikłaniem zagrażającym życiu u kobiet z anemią sierpowatokrwinkową (SCD). W krajach o niskich i średnich dochodach (LMIC), iloraz szans zgonu matki związany z SCD wynosi 22,81 (95% CI 14,67-35,46) (Boafor i in. 2016). Prawie 23-krotnie zwiększone szanse zgonu są głównie spowodowane ciężkimi powikłaniami związanymi z SCD (Boafor i in. 2016). Nie było opartych na dowodach wytycznych dotyczących postępowania z ciężarnymi kobietami z SCD w warunkach o ograniczonych zasobach. Aby temu zaradzić, w latach 2012-2014, Oddział Położnictwa w Szpitalu Uniwersyteckim Korle-Bu (wiodącym szpitalu akademickim) w Akrze, Ghana, utworzył dedykowaną klinikę położniczą dla SCD w oparciu o wytyczne zaadaptowane z Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów. Instytucjonalna śmiertelność matek wśród kobiet z SCD w ciągu tych trzech lat (2012-2014) wynosiła około 12%.

W styczniu 2015 roku, w wiodącym szpitalu akademickim, utworzono multidyscyplinarny zespół położniczy ds. SCD, złożony z lokalnych i międzynarodowych ekspertów, aby zapewnić kompleksową opiekę tej populacji wysokiego ryzyka. Zespół lokalny obejmował dwóch położników, trzech hematologów, dwie położne, dwóch naukowców laboratoryjnych, pediatrę oraz podwójnie certyfikowanego anestezjologa/pulmonologa. Zespół przeprowadził połączoną retrospektywną/prospektywną serię przypadków wszystkich zgonów matek wśród kobiet z SCD w Szpitalu Uniwersyteckim Korle-Bu (wiodącym szpitalu akademickim w Ghanie) w ciągu siedmiu lat (2010-2016) (Asare i in. 2018). To retrospektywne zbieranie danych uwypukliło wyzwania w zapewnianiu lepszej opieki. Ostry zespół klatki piersiowej, poprzedzony ostrymi epizodami bólowymi, był główną przyczyną zgonu u prawie 87% kobiet (Asare i in. 2018). W maju 2015 roku, zespół utworzył wspólną klinikę położniczo-hematologiczną, wprowadził ścisły nadzór matczyny i płodowy oraz wdrożył wytyczne/protokóły kliniczne (w tym protokoły opieki prenatalnej, porodu i połogu, opieki poporodowej oraz postępowania w powikłaniach związanych z SCD). Dodatkowo, multidyscyplinarny zespół położniczy ds. SCD ustanowił cotygodniowy system komunikacji w celu rozstrzygania postępowania w trudnych przypadkach. Te interwencje doprowadziły do 89,1% względnego zmniejszenia ryzyka śmiertelności matek (z 10 791 do 1 176 zgonów na 100 000 żywych urodzeń; p=0,007) w ciągu 13 miesięcy (maj 2015 - maj 2016) (Asare i in. 2017). Od rozpoczęcia multidyscyplinarnego programu położniczego ds. SCD, badacze konsekwentnie zmniejszali śmiertelność matek w tej kohorcie o około 90% w porównaniu z okresem przed utworzeniem zespołu (Oppong i in. 2019; Swarray-Deen i in. 2022).

Pomimo przytłaczających dowodów na pozytywny wpływ multidyscyplinarnego zespołu położniczego ds. SCD, zespół jest ograniczony do wiodącego szpitala akademickiego i stawia czoła licznym konkurencyjnym wymaganiom. Przed utworzeniem multidyscyplinarnego zespołu położniczego ds. SCD w Szpitalu Uniwersyteckim Korle-Bu, opieka nad ciężarnymi kobietami z SCD w Ghanie, w tym w miejscu badania badaczy, była prowadzona przez położników. Po 7 latach, interwencja zwiększyła zasięg (proporcję ciężarnych kobiet z SCD, które otrzymały multidyscyplinarną opiekę położniczą ds. SCD, podzieloną przez całkowitą liczbę kwalifikujących się ciężarnych kobiet z SCD otrzymujących opiekę w placówkach w Regionie Wielkiej Akry) z 0% do 20%. Chociaż nastąpiło zmniejszenie wskaźnika śmiertelności matek wśród kobiet z SCD w Szpitalu Uniwersyteckim Korle-Bu (wiodącym szpitalu akademickim), obecny zasięg badaczy wynoszący około 20% jest zbyt mały, aby osiągnąć wpływ na zdrowie publiczne w postaci zmniejszonej śmiertelności matek w tej kohorcie w innych częściach Regionu Wielkiej Akry, gdzie widzi się ponad 80% ciężarnych kobiet z SCD. Aby zmniejszyć śmiertelność matek wśród kobiet z SCD żyjących w Ghanie (z 16 regionami) i innych miejscach, badacze muszą mieć lepszą strategię wdrażania i rozszerzania skali, aby zwiększyć zasięg multidyscyplinarnej opieki położniczej ds. SCD w Regionie Wielkiej Akry.

W Ghanie występuje nierówny rozkład zasobów ludzkich w ochronie zdrowia (Asamani i in. 2021). Szpitale akademickie mają większy odsetek wysoko wykwalifikowanego personelu medycznego niż szpitale nieakademickie. Prowadzenie badań i wdrażanie wyników do zwykłej opieki jest znacznie bardziej wykonalne w szpitalach akademickich ze względu na dostępność wyszkolonego personelu zdrowotnego i innych zasobów. Aby osiągnąć sprawiedliwe przełożenie "badań na praktykę", szpitale nieakademickie muszą uczestniczyć w prowadzeniu tych badań.

Aby szybko przełożyć wyniki z multidyscyplinarnego programu położniczego ds. SCD, badacze zaproponowali przeniesienie tych opartych na dowodach praktyk ze szpitala akademickiego w Akrze, o gęstości zaludnienia około 1300 osób/km², do szpitala nieakademickiego. Szpital nieakademicki, podobny do szpitala miejskiego lub powiatowego w Stanach Zjednoczonych dla ubogiej populacji, jest prowadzony pod auspicjami Służby Zdrowia Ghany (GHS), pod nadzorem Ministerstwa Zdrowia (MoH) Ghany i znajduje się około 6,6 km na południowy wschód i 11 minut drogi od szpitala akademickiego, o gęstości zaludnienia 1500 osób/km².

Założeniem tego badania wykonalności jest to, że przesunięcie zadań i poprawa opieki nad ciężarnymi kobietami z SCD w szpitalu nieakademickim ze wskaźnikiem śmiertelności matek wynoszącym 7 921 zgonów na 100 000 żywych urodzeń (2018-2021) wśród kobiet z SCD drastycznie zmniejszy śmiertelność matek w tej kohorcie.

Przesunięcie zadań ma kluczowe znaczenie dla poprawy zasięgu opieki nad ciężarnymi kobietami z SCD w Ghanie, gdzie rocznie rodzi się około 2% dzieci z SCD. Wyniki badaczy wskazują, że multidyscyplinarna opieka nad ciężarnymi kobietami z SCD wyłącznie w ośrodkach akademickich jest niewystarczająca, aby zwiększyć zasięg opieki zdrowotnej dla ciężarnych kobiet z SCD żyjących w Akrze lub w pozostałej części Ghany i zmniejszyć śmiertelność matek w tej kohorcie o co najmniej 50%. Szkolenie pracowników służby zdrowia (położników, lekarzy ogólnych/lekarzy, anestezjologów i pielęgniarek/położnych) już pracujących w szpitalu nieakademickim w zakresie protokołów stosowanych w postępowaniu z ciężarnymi kobietami z SCD (od opieki prenatalnej przez opiekę poporodową aż po hospitalizację z powodu ostrych zdarzeń) będzie znacznie bardziej wydajne i trwałe niż całkowite poleganie na multidyscyplinarnym programie położniczym ds. SCD w szpitalu akademickim. Według stanu na 2022 rok, w Regionie Wielkiej Akry było dostępnych 15 hematologów dla populacji około trzech milionów, a około 20 hematologów obsługiwało około 34 milionów ludzi w Ghanie. Biorąc pod uwagę małą liczbę hematologów regionalnych, wysiłki szkoleniowe skupione na lekarzach ogólnych/lekarzach opiekujących się ciężarnymi kobietami z SCD jako częścią multidyscyplinarnego podejścia do opieki w szpitalu nieakademickim zmniejszą śmiertelność matek. Dodatkowo, kilka ciężarnych kobiet z SCD (n=150) z południowo-wschodniej części Regionu Wielkiej Akry uczęszcza do szpitala nieakademickiego ze względu na jego lokalizację i dostępność; stąd śmiertelność matek może zostać zmniejszona.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) definiuje przesunięcie zadań jako racjonalną redystrybucję zadań w zespołach pracowników służby zdrowia (Światowa Organizacja Zdrowia, 2007). Określone zadania są, tam gdzie jest to odpowiednie, przenoszone od wysoko wykwalifikowanych pracowników służby zdrowia do pracowników z krótszym szkoleniem i mniejszymi kwalifikacjami, aby efektywniej wykorzystać dostępne zasoby ludzkie w ochronie zdrowia (Światowa Organizacja Zdrowia, 2007). W Ghanie, podobnie jak w wielu innych środowiskach o ograniczonych zasobach, brakuje dobrze wyszkolonych pracowników służby zdrowia (Asamani i in. 2018). WHO szacuje, że w Ghanie przypada 1,1 lekarza na 10 000 mieszkańców w porównaniu do 26 lekarzy na 10 000 mieszkańców w Stanach Zjednoczonych (Światowa Organizacja Zdrowia, 2007). Nawet jeśli Ghana rozpocznie program szkolenia awaryjnego dla hematologów skupiony na opiece nad osobami z SCD, certyfikacja hematologa zajmie co najmniej 5 lat. Z powodu braku hematologów, multidyscyplinarna opieka położnicza ds. SCD była ograniczona do ośrodków akademickich. Potrzebne są inne alternatywy, aby zaradzić temu brakowi personelu zdrowotnego. Przesunięcie zadań zapewnia realną opcję poprawy opieki zdrowotnej poprzez efektywniejsze wykorzystanie już dostępnych zasobów ludzkich, przy jednoczesnym szybkim rozszerzaniu puli zasobów ludzkich i budowaniu bardziej trwałej zdolności.

Ten projekt ma na celu wypełnienie obecnej luki między badaniami a praktyką poprzez stworzenie multidyscyplinarnego programu położniczego ds. SCD w celu zapobiegania śmiertelności matek wśród kobiet z SCD w kraju o ograniczonych zasobach, wykorzystując naukę o wdrażaniu. Jak opisano przez Powella, proponowane strategie wdrażania (Planowanie, Edukacja, Restrukturyzacja i Zarządzanie Jakością) będą stosowane w ramach Skonsolidowanych Ram Badań nad Wdrażaniem (Damschroder i in. 2009; King i in. 2017). Skonsolidowane Ramy Badań nad Wdrażaniem (CFIR) przedstawiają kilka konstruktów, które uznają wielopoziomowe systemy potrzebne do wdrażania interwencji opartych na dowodach. Badacze wykorzystają CFIR do określenia dziedzin i pytań dla oceny potrzeb (półstrukturyzowanych wywiadów jakościowych) dla Celu 1. Badacze skupią się na następujących kwestiach: charakterystyka interwencji, zaangażowane osoby, środowisko wewnętrzne i zewnętrzne, wiedza i przekonania na temat interwencji, potrzeby i zasoby pacjentów, samoocena, adaptacyjność oraz klimat wdrażania w strukturze organizacji. Innym obszarem, na którym skupią się badacze, jest proces wdrażania, aby ocenić, czy zaangażowanie interesariuszy, w tym kierownictwa szpitala nieakademickiego w planowanie i realizację programu, poprawi wsparcie i ostateczną trwałość (Cel 2). Projekt ma również na celu przeprowadzenie Hybrydowego Badania Wykonalności Typu 1 (Cel 3), aby rozszerzyć wyniki badaczy dotyczące zmniejszenia śmiertelności matek ze szpitala akademickiego na środowisko szpitala nieakademickiego w Akrze, Ghana, gdzie wskaźnik śmiertelności matek wynosi 7 921 zgonów na 100 000 żywych urodzeń wśród kobiet z SCD (2018-2021). Badacze przetestują hipotezę, że miejsce w szpitalu nieakademickim z przesunięciem zadań dla ciężarnych kobiet z SCD będzie niegorsze od multidyscyplinarnego programu położniczego ds. SCD w szpitalu akademickim w Akrze, Ghana, w zmniejszaniu śmiertelności matek w tej kohorcie.

Podejście

Aby przetestować hipotezę, badacze zrealizują następujące konkretne cele:

1. Zidentyfikowanie kontekstowych determinant (barier i ułatwień), które wpływają na adaptacyjność opartej na dowodach praktyki utworzenia multidyscyplinarnego zespołu położniczego ds. SCD jako interwencji w szpitalu nieakademickim, w tym procesu wdrażania (lata 1-2).

   Celem tego celu było lepsze zrozumienie obecnych luk w wiedzy, postrzegania przez pracowników służby zdrowia i administratorów szpitala dotyczących postępowania z ciężarnymi kobietami z SCD oraz potrzeb wzmacniania zdolności, aby informować o przyszłych interwencjach w szpitalu nieakademickim. Badacze przeprowadzili półstrukturyzowane wywiady jakościowe z pracownikami służby zdrowia [pielęgniarkami/położnymi i lekarzami (położnikami, lekarzami ogólnymi/lekarzami i anestezjologami)], ciężarnymi kobietami z SCD oraz ustrukturyzowane wywiady z administratorami szpitala.

2. Budowanie zdolności dla multidyscyplinarnego programu położniczego ds. anemii sierpowatokrwinkowej w szpitalu nieakademickim (lata 3-5).

   Celem tego celu było lepsze opisanie doświadczenia wdrażania (co zadziałało/co nie zadziałało; bariery/ułatwienia) oraz jak interwencja musi być dostosowywana w przyszłości. Ten cel zajął się zidentyfikowanymi barierami w postępowaniu z ciężarnymi kobietami z SCD zidentyfikowanymi w Celu 1 poprzez wypełnianie luk w wiedzy poprzez edukację i szkolenia. Badacze zastosowali wcześniej ustanowione programy edukacyjne i protokoły oparte na dowodach opracowane przez multidyscyplinarny zespół położniczy ds. SCD w Szpitalu Uniwersyteckim Korle-Bu (wiodącym szpitalu akademickim) do opieki nad ciężarnymi kobietami z SCD, w tym położników, lekarzy ogólnych/lekarzy, anestezjologów i pielęgniarek/położnych, w szpitalu nieakademickim. Aby poprowadzić zastosowanie tych ustanowionych programów edukacyjnych i protokołów opartych na dowodach, badacze wykorzystali wyniki z Celu 1, stosując ramy CFIR i skupiając się głównie na charakterystyce domeny osób, aby zająć się wiedzą i przekonaniami na temat konstruktu "interwencji".

3. Przeprowadzenie Hybrydowego badania wykonalności typu 1 porównującego skuteczność opartego na lekarzach multidyscyplinarnego programu położniczego ds. anemii sierpowatokrwinkowej w szpitalu nieakademickim (lata 3-5).

Celem tego celu jest określenie wykonalności zainicjowania multidyscyplinarnego programu położniczego ds. SCD dla kobiet z SCD w szpitalu nieakademickim poprzez 'przesunięcie zadań'. W projekcie badania przed i po, badacze przetestują hipotezę, że multidyscyplinarna opieka nad ciężarnymi kobietami z SCD w szpitalu nieakademickim doprowadzi do 50% względnego zmniejszenia ryzyka śmiertelności w porównaniu ze wskaźnikiem śmiertelności u ciężarnych kobiet z SCD w tym samym szpitalu przed wprowadzeniem opieki multidyscyplinarnej.

Metoda Projekt badania: Hybrydowe badanie wykonalności typu 1 Miejsce badania: Szpital Regionalny Wielkiej Akry (szpital nieakademicki i regionalny ośrodek referencyjny) jest prowadzony pod auspicjami Służby Zdrowia Ghany (GHS), pod nadzorem Ministerstwa Zdrowia (MoH) Ghany i znajduje się około 6,6 km na południowy wschód i 11 minut drogi od szpitala akademickiego. Szpital nieakademicki ma 420 łóżek z oddziałem położniczym na 110 łóżek i przeprowadza około 8 500 porodów rocznie, z czego około 150 dotyczy kobiet z SCD. W szpitalu nieakademickim, SCD przyczynia się do 1,2% wszystkich porodów, a jednak odpowiada za 7,1% śmiertelności matek i jest wiodącą pośrednią przyczyną zgonów matek. Wskaźnik śmiertelności matek w tej kohorcie wynosi 7 921 zgonów na 100 000 żywych urodzeń (2018-2021). W szpitalu nieakademickim, oddział położniczy prowadzi codzienną klinikę położniczą ze średnią tygodniową frekwencją 250 ciężarnych kobiet (w tym około 10 ciężarnych kobiet z SCD). Pomimo dobrze obsadzonego oddziału położniczego, szpital nieakademicki nadal kieruje niektóre trudne i wysokiego ryzyka przypadki położnicze (w tym ciężarne kobiety z SCD) do szpitala akademickiego. W poprzednich badaniach badaczy, >95% wszystkich podejrzanych ciężarnych kobiet zostało włączonych do prospektywnego badania kohortowego.

Określenie wielkości próby: W wiodącym szpitalu akademickim, program multidyscyplinarnej opieki położniczej ds. SCD konsekwentnie zmniejszał śmiertelność matek o około 90% w porównaniu z podejściem opieki prowadzonej przez położników. Badacze oczekują, że program z przesunięciem zadań osiągnie znaczące zmniejszenie śmiertelności matek, ale nie w stopniu programu multidyscyplinarnej opieki położniczej ds. SCD w szpitalu akademickim. Jeśli wyjściowa śmiertelność matek wynosi 7 921 zgonów na 100 000 żywych urodzeń (2018-2021), badacze oczekują, że zmniejszenie o około 50%, czyli około 3 961 zgonów na 100 000 żywych urodzeń, będzie miarą sukcesu. Badacze planują zrekrutować i obserwować 198 ciężarnych kobiet z SCD uczęszczających do szpitala nieakademickiego, aby osiągnąć ten cel. Każdego roku badacze planują zrekrutować i obserwować 66 ciężarnych kobiet z SCD ze szpitala nieakademickiego.

Plan analizy danych:

Zmienne kategoryczne zostaną podsumowane za pomocą liczebności i procentów, a zmienne ciągłe zostaną podsumowane za pomocą średniej i odchylenia standardowego lub mediany i zakresu międzykwartylowego, w zależności od rozkładu. Przeprowadzony zostanie test proporcji dla jednej próby w celu porównania zaobserwowanej proporcji śmiertelności matek z obecną stopą. Śmiertelność zostanie dalej zbadana poprzez analizę związków z demograficznymi i klinicznymi kowariatami.