Multidisciplinært Sickle Cell Sygdom Obstetrisk Plejeprogram i Ghana (SCOB III)

Subsaharisk Afrika har en høj byrde af seglcelleanæmi (SCD). Cirka 300.000 børn fødes med SCD i Subsaharisk Afrika årligt (Piel et al. 2013). Ghana er et af de mest SCD-byrdede lande, med 2% (cirka 18.000) nyfødte, der fødes med SCD hvert år (Ohene-Frempong et al. 2008). Sammenlignet med USA og Storbritannien, fødes henholdsvis 2.400 og 300 nyfødte med SCD hvert år.

Mange børn med SCD, der lever i ressourcestærke miljøer, især byområder, overlever nu til de fødedygtige år og voksenalderen på grund af generelle forbedringer i sundhedsplejen. Med stigende forventet levealder i Afrika er graviditet blevet en ny livstruende komplikation hos kvinder med seglcelleanæmi (SCD). I lav- og mellemindkomstlande (LMIC'er) er oddsforholdet for mødredødelighed forbundet med SCD 22,81 (95% KI 14,67-35,46) (Boafor et al. 2016). De næsten 23 gange højere odds for død skyldes primært SCD-relaterede alvorlige komplikationer (Boafor et al. 2016). Der var ingen evidensbaserede retningslinjer for håndtering af gravide kvinder med SCD i ressourcestærke miljøer. For at imødegå dette etablerede Obstetrikafdelingen på Korle-Bu Teaching Hospital (det førende akademiske hospital) i Accra, Ghana, fra 2012-2014 en dedikeret SCD-obstetrikklinik baseret på retningslinjer tilpasset fra American College of Obstetrics and Gynecology. Den institutionelle mødredødelighed for kvinder med SCD over disse tre år (2012-2014) var cirka 12%.

I januar 2015 blev et multidisciplinært SCD-obstetrikerhold, sammensat af lokale og internationale eksperter, etableret på det førende akademiske hospital for at give omfattende pleje til denne højrisikopopulation. Det lokale hold omfattede to obstetriker, tre hæmatologer, to jordemødre, to laboratorievidenskabsfolk, en børnelæge og en dobbeltcertificeret anæstesiolog/pulmonolog. Holdet gennemførte en kombineret retrospektiv/prospektiv kasusserie over alle mødredødsfald hos kvinder med SCD på Korle-Bu Teaching Hospital (det førende akademiske hospital i Ghana) over syv år (2010-2016) (Asare et al. 2018). Denne retrospektive dataindsamling fremhævede udfordringer ved at levere forbedret pleje. Akut brystsyndrom, forudgået af akut smerteepisoder, var den førende dødsårsag hos næsten 87% af kvinderne (Asare et al. 2018). I maj 2015 etablerede holdet en fælles obstetrik/hæmatologiklinik, indførte tæt moderligt og fosterligt monitorering og implementerede kliniske retningslinjer/protokoller (inklusive protokoller for svangerskabspleje, fødsel, fødselshjælp, postnatal pleje og håndtering af SCD-relaterede komplikationer). Derudover etablerede det multidisciplinære SCD-obstetrikerhold et ugentligt kommunikationssystem for at afgøre håndteringen af udfordrende tilfælde. Disse interventioner resulterede i en 89,1% relativ risiko reduktion i mødredødelighed (fra 10.791 til 1.176 dødsfald pr. 100.000 levendefødte; p=0,007) over 13 måneder (maj 2015 - maj 2016) (Asare et al. 2017). Siden indledningen af det multidisciplinære SCD-obstetrikprogram har forskerne konsekvent reduceret mødredødeligheden i denne kohorte med cirka 90% sammenlignet med før holdet blev etableret (Oppong et al. 2019; Swarray-Deen et al. 2022).

På trods af overvældende beviser for den positive indvirkning af det multidisciplinære SCD-obstetrikerhold, er holdet begrænset til det førende akademiske hospital og står over for adskillige konkurrerende krav. Før oprettelsen af det multidisciplinære SCD-obstetrikerhold på Korle-Bu Teaching Hospital, var plejen af gravide kvinder med SCD i Ghana, inklusive forskernes undersøgelsessted, obstetriker-ledet. Efter 7 år har interventionen øget rækkevidden (andelen af gravide kvinder med SCD, der har modtaget multidisciplinær SCD-obstetrikpleje divideret med det samlede antal berettigede gravide kvinder med SCD, der modtager pleje i faciliteter i Greater Accra Regionen) fra 0% til 20%. Mens der er en reduktion i mødredødelighedsforholdet hos kvinder med SCD på Korle-Bu Teaching Hospital (det førende akademiske hospital), er forskernes nuværende rækkevidde på cirka 20% for lille til at opnå den offentlige sundhedsmæssige indvirkning af reduceret mødredødelighed i denne kohorte i andre dele af Greater Accra Regionen, hvor mere end 80% af gravide kvinder med SCD ses. For at reducere mødredødeligheden hos kvinder med SCD, der lever i Ghana (med 16 regioner) og andre steder, skal forskerne have en bedre implementerings- og opskaleringstrategi for at øge rækkevidden af multidisciplinær SCD-obstetrikpleje i Greater Accra Regionen.

Der er en ulig fordeling af humanressourcer til sundhed i Ghana (Asamani et al. 2021). Akademiske hospitaler har en større andel af højtuddannet medicinsk personale end ikke-akademiske hospitaler. At gennemføre forskning og implementere resultater i sædvanlig pleje er langt mere gennemførligt på akademiske hospitaler på grund af tilgængeligheden af uddannet sundhedspersonale og andre ressourcer. For at opnå en retfærdig oversættelse af "forskning til praksis" skal ikke-akademiske hospitaler deltage i at gennemføre disse forskningsundersøgelser.

For hurtigt at oversætte resultaterne fra det multidisciplinære SCD-obstetrikprogram foreslog forskerne at overføre disse evidensbaserede praksisser fra det akademiske hospital i Accra, med en befolkningstæthed på cirka 1.300 personer/km², til det ikke-akademiske hospital. Det ikke-akademiske hospital, svarende til et by- eller amtshospital i USA for den fattige befolkning, drives under Ghana Health Service (GHS), under tilsyn af Ministry of Health (MoH), Ghana, og er beliggende cirka 6,6 km sydøst og 11 minutter fra det akademiske hospital ad vej, med en befolkningstæthed på 1.500 personer/km².

Præmissen for denne gennemførlighedsundersøgelse er, at opgaveflytning og forbedring af plejen af gravide kvinder med SCD på et ikke-akademisk hospital med en mødredødelighed på 7.921 dødsfald pr. 100.000 levendefødte (2018-2021) hos kvinder med SCD vil dramatisk reducere mødredødeligheden i denne kohorte.

Opgaveflytning er afgørende for at forbedre rækkevidden af plejen af gravide kvinder med SCD i Ghana, hvor cirka 2% af børnene med SCD fødes hvert år. Forskernes resultater indikerer, at multidisciplinær pleje for gravide kvinder med SCD på akademiske centre alene er utilstrækkelig til at øge rækkevidden for sundhedsplejen til gravide kvinder med SCD, der bor i Accra eller resten af Ghana, og reducere mødredødeligheden i denne kohorte med mindst 50%. At uddanne sundhedsplejere (obstetriker, generalister/læger, anæstesiologer og sygeplejersker/jordemødre), der allerede arbejder på det ikke-akademiske hospital, i protokollerne brugt i håndteringen af gravide kvinder med SCD (fra svangerskabspleje til postnatal pleje og under indlæggelse for akutte hændelser) vil være langt mere effektivt og bæredygtigt end total afhængighed af det multidisciplinære SCD-obstetrikprogram på det akademiske hospital. Pr. 2022 var der 15 hæmatologer til rådighed for en befolkning på cirka tre millioner i Greater Accra Regionen, og cirka 20 hæmatologer betjente cirka 34 millioner mennesker i Ghana. Givet det lille antal regionale hæmatologer vil uddannelsesindsatser fokuseret på generalister/læger, der plejer gravide kvinder med SCD som en del af en multidisciplinær tilgang til pleje på et ikke-akademisk hospital, reducere mødredødeligheden. Derudover deltager adskillige gravide kvinder med SCD (n=150) fra den sydøstlige del af Greater Accra Regionen på det ikke-akademiske hospital på grund af dets placering og tilgængelighed; derfor kan mødredødeligheden reduceres.

Verdenssundhedsorganisationen (WHO) definerer opgaveflytning som den rationelle omfordeling af opgaver blandt sundhedsarbejderhold (Verdenssundhedsorganisationen, 2007). Specifikke opgaver flyttes, hvor passende, fra højt kvalificerede sundhedsarbejdere med kortere uddannelse og færre kvalifikationer for at gøre mere effektiv brug af tilgængelige humanressourcer til sundhed (Verdenssundhedsorganisationen, 2007). I Ghana, som mange andre ressourcestærke miljøer, er der mangel på veluddannede sundhedsarbejdere (Asamani et al. 2018). WHO estimerer 1,1 læger pr. 10.000 befolkning i Ghana sammenlignet med 26 læger pr. 10.000 befolkning i USA (Verdenssundhedsorganisationen, 2007). Selv hvis Ghana påbegynder et nøduddannelsesprogram for hæmatologer fokuseret på plejen af individer med SCD, vil det tage mindst 5 år at certificere en hæmatolog. På grund af mangel på hæmatologer har multidisciplinær SCD-obstetrikpleje været begrænset til akademiske steder. Andre alternativer er nødvendige for at adressere denne mangel på sundhedspersonale. Opgaveflytning giver et levedygtigt alternativ for at forbedre sundhedsplejen ved at gøre mere effektiv brug af allerede tilgængelige humanressourcer, mens man hurtigt udvider puljen af humanressourcer og opbygger mere bæredygtig kapacitet.

Dette projekt sigter mod at udfylde det nuværende forskning-til-praksis-gab ved at skabe et multidisciplinært SCD-obstetrikprogram for at forebygge mødredødelighed blandt kvinder med SCD i et ressourcestærkt land ved hjælp af implementeringsvidenskab. Som beskrevet af Powell vil de foreslåede implementeringsstrategier (Planlæg, Uddan, Restrukturér og Kvalitetsstyring) blive anvendt inden for Consolidated Framework for Implementation Research (Damschroder et al. 2009; King et al. 2017). Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) præsenterer adskillige konstruktioner, der anerkender de multiple niveauer af systemer, der er nødvendige for at implementere evidensbaserede interventioner. Forskerne vil bruge CFIR til at informere domænerne og spørgsmålene for behovsvurderingen (semistrukturerede kvalitative interviews) for Mål 1. Forskerne vil fokusere på følgende: interventionsegenskaber, involverede individer, indre og ydre omgivelser, viden og tro om interventionen, patientbehov og ressourcer, selvtillid, tilpasningsevne og implementeringsklimaet inden for organisationens struktur. Et andet område, forskerne vil fokusere på, er implementeringsprocessen for at vurdere, om interessentengagement, inklusive ledelsen af det ikke-akademiske hospital i planlægning og udførelse af programmet, vil forbedre støtte og endelig bæredygtighed (Mål 2). Projektet sigter også mod at gennemføre en Hybrid Type 1 Genførlighedsundersøgelse (Mål 3) for at udvide forskernes resultater om reduktion af mødredødelighed fra et akademisk hospital til et ikke-akademisk hospitalsmiljø i Accra, Ghana, hvor mødredødelighedsforholdet er 7.921 dødsfald pr. 100.000 levendefødte blandt kvinder med SCD (2018-2021). Forskerne vil teste hypotesen om, at et opgaveflyttet ikke-akademisk hospitalssted for gravide kvinder med SCD vil være ikke-underlegen for et multidisciplinært SCD-obstetrikprogram på et akademisk hospital i Accra, Ghana, i at reducere mødredødeligheden i denne kohorte.

Tilgang

For at teste hypotesen vil forskerne fuldføre følgende specifikke mål:

1. Identificere kontekstuelle determinanter (barrierer og faciliteter), der påvirker tilpasningsevnen af den evidensbaserede praksis med at etablere et multidisciplinært SCD-obstetrikerhold som en intervention på det ikke-akademiske hospital, inklusive implementeringsprocessen (År 1-2).

   Målet med dette mål var at bedre forstå nuværende videnhuller, sundhedsplejernes og hospitaladministratorenes opfattelser af håndteringen af gravide kvinder med SCD og kapacitetsstyrkende behov for at informere om fremtidige interventioner på det ikke-akademiske hospital. Forskerne gennemførte semistrukturerede kvalitative interviews med sundhedsplejere [sygeplejersker/jordemødre og læger (obstetriker, generalister/læger og anæstesiologer)], gravide kvinder med SCD og strukturede interviews med hospitaladministratorer.

2. Opbygge kapacitet for et multidisciplinært seglcelleanæmi-obstetrikprogram på et ikke-akademisk hospital (År 3-5).

   Formålet med dette mål var at bedre beskrive implementeringsoplevelsen (hvad virkede/hvad ikke virkede; barriererne/faciliteterne) og hvordan interventionen skal tilpasses fremadrettet. Dette mål adresserede de identificerede barrierer for håndtering af gravide kvinder med SCD identificeret i Mål 1 ved at udfylde videnhuller gennem uddannelse og træning. Forskerne anvendte tidligere etablerede uddannelsesprogrammer og evidensbaserede protokoller udviklet af det multidisciplinære SCD-obstetrikerhold på Korle-Bu Teaching Hospital (det førende akademiske hospital) for pleje af gravide kvinder med SCD, inklusive obstetriker, generalister/læger, anæstesiologer og sygeplejersker/jordemødre, på det ikke-akademiske hospital. For at guide anvendelsen af disse etablerede uddannelsesprogrammer og evidensbaserede protokoller brugte forskerne resultater fra Mål 1, anvendte CFIR-rammen og fokuserede primært på egenskaberne ved individdomænet for at adressere viden og tro om "intervention"-konstruktionen.

3. Gennemføre en Hybrid type 1 genførlighedsundersøgelse, der sammenligner effektiviteten af et lægebaseret multidisciplinært seglcelleanæmi-obstetrikprogram på et ikke-akademisk hospital (År 3-5).

Målet med dette mål er at bestemme gennemførligheden af at indlede et multidisciplinært SCD-obstetrikprogram for kvinder med SCD på et ikke-akademisk hospital gennem 'opgaveflytning'. I en før-efter-studiedesign vil forskerne teste hypotesen om, at multidisciplinær pleje for gravide kvinder med SCD på et ikke-akademisk hospital vil resultere i en 50% relativ risiko reduktion i dødelighed sammenlignet med dødeligheden hos gravide kvinder med SCD på det samme hospital før den multidisciplinære pleje.

Metode Studiedesign: En Hybrid type 1 genførlighedsundersøgelse Studieindstilling: Greater Accra Regional Hospital (et ikke-akademisk hospital og et regionalt henvisningsfacilitet) drives under Ghana Health Service (GHS), under tilsyn af Ministry of Health (MoH), Ghana, og er beliggende cirka 6,6 km sydøst og 11 minutter fra det akademiske hospital ad vej. Det ikke-akademiske hospital har 420 senge med en 110-senge obstetrikafdeling og gennemfører omkring 8.500 fødsler om året, hvoraf cirka 150 involverer kvinder med SCD. På det ikke-akademiske hospital bidrager SCD med 1,2% af alle fødsler og udgør alligevel 7,1% af mødredødeligheden og er en førende indirekte årsag til mødredød. Mødredødelighedsforholdet i denne kohorte er 7.921 dødsfald pr. 100.000 levendefødte (2018-2021). På det ikke-akademiske hospital driver obstetrikafdelingen en daglig obstetrikklinik med en gennemsnitlig ugentlig deltagelse på 250 gravide kvinder (inklusive cirka 10 gravide kvinder med SCD). På trods af den velbemandede obstetrikafdeling henviser det ikke-akademiske hospital stadig nogle udfordrende og højrisikoobstetrikstilfælde (inklusive gravide kvinder med SCD) til det akademiske hospital. I forskernes tidligere undersøgelser tilmeldte >95% af alle de gravide kvinder, der blev kontaktet, sig den prospektive kohortestudie.

Stikprøvestørrelsesbestemmelse: På det førende akademiske hospital reducerede det multidisciplinære SCD-obstetrikplejeprogram konsekvent mødredødeligheden med cirka 90% sammenlignet med den obstetriker-ledede plejetilgang. Forskerne forventer, at det opgaveflyttede program vil opnå en signifikant reduktion i mødredødelighed, men ikke i samme omfang som det multidisciplinære SCD-obstetrikplejeprogram på det akademiske hospital. Hvis basislinjemødredødeligheden er 7.921 dødsfald pr. 100.000 levendefødte (2018-2021), forventer forskerne, at en reduktion på cirka 50%, eller cirka 3.961 dødsfald pr. 100.000 levendefødte, vil være et succesmål. Forskerne planlægger at rekruttere og følge op på 198 gravide kvinder med SCD, der deltager på det ikke-akademiske hospital, for at opnå dette mål. Hvert år planlægger forskerne at rekruttere og følge op på 66 gravide kvinder med SCD fra det ikke-akademiske hospital.

Dataanalyseplan:

Kategoriske variable vil blive opsummeret med antal og procenter, og kontinuerte variable vil blive opsummeret med middelværdi og standardafvigelse, eller median og interkvartilområde, afhængigt af fordelingen. En enkeltprøveproportionstest vil blive udført for at sammenligne den observerede andel af mødredødelighed med den nuværende rate. Dødelighed vil blive yderligere undersøgt ved at undersøge associationer med demografiske og kliniske kovariater.