Multidisciplinair Zorgprogramma voor Sikkelcelziekte in de Obstetrie in Ghana (SCOB III)

Sub-Sahara Afrika heeft een hoge last van sikkelcelziekte (SCZ). Ongeveer 300.000 kinderen worden jaarlijks geboren met SCZ in Sub-Sahara Afrika (Piel et al. 2013). Ghana is een van de meest door SCZ getroffen landen, met 2% (ongeveer 18.000) pasgeborenen die jaarlijks met SCZ worden geboren (Ohene-Frempong et al. 2008). In vergelijking met de Verenigde Staten van Amerika en het Verenigd Koninkrijk worden er respectievelijk 2.400 en 300 pasgeborenen per jaar geboren met SCZ.

Veel kinderen met SCZ die in omgevingen met beperkte middelen leven, vooral in stedelijke gebieden, overleven nu tot de vruchtbare jaren en volwassenheid dankzij algemene verbeteringen in de gezondheidszorg. Met de toenemende levensverwachting in Afrika is zwangerschap een opkomende levensbedreigende complicatie geworden bij vrouwen met sikkelcelziekte (SCZ). In landen met lage en middeninkomens (LMIC's) is de odds ratio voor moedersterfte geassocieerd met SCZ 22,81 (95% BI 14,67-35,46) (Boafor et al. 2016). De bijna 23-voudig verhoogde kans op sterfte is voornamelijk te wijten aan ernstige complicaties gerelateerd aan SCZ (Boafor et al. 2016). Er waren geen op bewijs gebaseerde richtlijnen voor het behandelen van zwangere vrouwen met SCZ in omgevingen met beperkte middelen. Om dit aan te pakken, heeft de afdeling Verloskunde van het Korle-Bu Teaching Hospital (het vlaggenschip academisch ziekenhuis) in Accra, Ghana, van 2012-2014 een speciale SCZ Verloskunde kliniek opgericht op basis van richtlijnen aangepast van het American College of Obstetrics and Gynecology. De institutionele moedersterfte voor vrouwen met SCZ gedurende deze drie jaar (2012-2014) was ongeveer 12%.

In januari 2015 werd een multidisciplinair SCZ verloskundig team, bestaande uit lokale en internationale experts, opgericht in het vlaggenschip academisch ziekenhuis om uitgebreide zorg te bieden aan deze hoogrisicopopulatie. Het lokale team omvatte twee gynaecologen, drie hematologen, twee verloskundigen, twee laboratoriumwetenschappers, een kinderarts en een dubbel gecertificeerde anesthesioloog/pulmonoloog. Het team voerde een gecombineerde retrospectieve/prospectieve casusreeks uit van alle moedersterfgevallen bij vrouwen met SCZ in het Korle-Bu Teaching Hospital (het vlaggenschip academisch ziekenhuis in Ghana) gedurende zeven jaar (2010-2016) (Asare et al. 2018). Deze retrospectieve gegevensverzameling benadrukte uitdagingen bij het leveren van verbeterde zorg. Acuut thoraxsyndroom, voorafgegaan door acute pijnepisodes, was de belangrijkste doodsoorzaak bij bijna 87% van de vrouwen (Asare et al. 2018). In mei 2015 richtte het team een gezamenlijke verloskunde/hematologie kliniek op, voerde nauwgezette moeder- en foetale monitoring in en implementeerde klinische richtlijnen/protocollen (inclusief protocollen voor prenatale zorg, bevalling, postnatale zorg en het beheer van SCZ-gerelateerde complicaties). Bovendien stelde het multidisciplinaire SCZ verloskundig team een wekelijks communicatiesysteem in om het beheer van uitdagende gevallen te bespreken. Deze interventies resulteerden in een relatieve risicoreductie van 89,1% in moedersterfte (van 10.791 naar 1.176 sterfgevallen per 100.000 levendgeborenen; p=0,007) gedurende 13 maanden (mei 2015 - mei 2016) (Asare et al. 2017). Sinds de start van het multidisciplinaire SCZ verloskundig programma hebben de onderzoekers consequent de moedersterfte in deze cohort met ongeveer 90% verminderd vergeleken met voordat het team werd opgericht (Oppong et al. 2019; Swarray-Deen et al. 2022).

Ondanks overweldigend bewijs van de positieve impact van het multidisciplinaire SCZ verloskundig team, is het team beperkt tot het vlaggenschip academisch ziekenhuis en wordt het geconfronteerd met talrijke concurrerende eisen. Voor de oprichting van het multidisciplinaire SCZ verloskundig team in het Korle-Bu Teaching Hospital werd de zorg voor zwangere vrouwen met SCZ in Ghana, inclusief de onderzoekslocatie van de onderzoekers, geleid door gynaecologen. Na 7 jaar is de interventiebereik (het aandeel zwangere vrouwen met SCZ dat multidisciplinaire SCZ verloskundige zorg heeft ontvangen gedeeld door het totale aantal in aanmerking komende zwangere vrouwen met SCZ die zorg ontvangen in faciliteiten in de Greater Accra Regio) gestegen van 0% naar 20%. Hoewel er een daling is in de moedersterftecijfers bij vrouwen met SCZ in het Korle-Bu Teaching Hospital (het vlaggenschip academisch ziekenhuis), is het huidige bereik van de onderzoekers van ongeveer 20% te klein om het volksgezondheidseffect van verminderde moedersterfte in deze cohort in andere delen van de Greater Accra Regio te bereiken, waar meer dan 80% van de zwangere vrouwen met SCZ wordt gezien. Om moedersterfte bij vrouwen met SCZ die in Ghana (met 16 regio's) en elders wonen te verminderen, moeten de onderzoekers een betere implementatie- en opschalingsstrategie hebben om het bereik van multidisciplinaire SCZ verloskundige zorg in de Greater Accra Regio te vergroten.

Er is een ongelijke verdeling van menselijke hulpbronnen voor gezondheid in Ghana (Asamani et al. 2021). Academische ziekenhuizen hebben een groter aandeel hoogopgeleid medisch personeel dan niet-academische ziekenhuizen. Het uitvoeren van onderzoek en het implementeren van bevindingen in de reguliere zorg is veel haalbaarder in academische ziekenhuizen vanwege de beschikbaarheid van getraind gezondheidspersoneel en andere middelen. Voor een eerlijke vertaling van "onderzoek naar praktijk" moeten niet-academische ziekenhuizen deelnemen aan het uitvoeren van deze onderzoeken.

Om de bevindingen van het multidisciplinaire SCZ verloskundig programma snel te vertalen, stelden de onderzoekers voor om deze op bewijs gebaseerde praktijken over te dragen van het academische ziekenhuis in Accra, met een bevolkingsdichtheid van ongeveer 1.300 mensen/km², naar het niet-academische ziekenhuis. Het niet-academische ziekenhuis, vergelijkbaar met een stad of county ziekenhuis in de Verenigde Staten van Amerika voor de arme bevolking, wordt gerund onder de Ghana Health Service (GHS), onder toezicht van het Ministerie van Volksgezondheid (MoH), Ghana, en is gelegen ongeveer 6,6 km zuidoostelijk en 11 minuten van het academische ziekenhuis over de weg, met een bevolkingsdichtheid van 1.500 mensen/km².

De premisse van deze haalbaarheidsstudie is dat taakverschuiving en verbetering van de zorg voor zwangere vrouwen met SCZ in een niet-academisch ziekenhuis met een moedersterftecijfer van 7.921 sterfgevallen per 100.000 levendgeborenen (2018-2021) bij vrouwen met SCZ de moedersterfte in deze cohort aanzienlijk zal verminderen.

Taakverschuiving is cruciaal om het bereik van de zorg voor zwangere vrouwen met SCZ in Ghana te verbeteren, waar jaarlijks ongeveer 2% van de kinderen met SCZ wordt geboren. De bevindingen van de onderzoekers geven aan dat multidisciplinaire zorg voor zwangere vrouwen met SCZ alleen in academische centra onvoldoende is om het bereik voor de gezondheidszorg van zwangere vrouwen met SCZ die in Accra of de rest van Ghana wonen te vergroten en de moedersterfte in deze cohort met ten minste 50% te verminderen. Het opleiden van zorgverleners (gynaecologen, algemeen artsen/artsen, anesthesiologen en verpleegkundigen/verloskundigen) die al werken in het niet-academische ziekenhuis in de protocollen die worden gebruikt bij het beheer van zwangere vrouwen met SCZ (van prenatale zorg tot postnatale zorg en tijdens opname voor acute gebeurtenissen) zal veel efficiënter en duurzamer zijn dan totale afhankelijkheid van het multidisciplinaire SCZ verloskundig programma in het academische ziekenhuis. Vanaf 2022 waren er 15 hematologen beschikbaar voor een bevolking van ongeveer drie miljoen in de Greater Accra Regio, en ongeveer 20 hematologen dienden ongeveer 34 miljoen mensen in Ghana. Gezien het kleine aantal regionale hematologen, zullen opleidingsinspanningen gericht op algemeen artsen/artsen die zorgen voor zwangere vrouwen met SCZ als onderdeel van een multidisciplinaire benadering van zorg in een niet-academisch ziekenhuis de moedersterfte verminderen. Bovendien bezoeken verschillende zwangere vrouwen met SCZ (n=150) uit het zuidoostelijke deel van de Greater Accra Regio het niet-academische ziekenhuis vanwege de locatie en toegankelijkheid; daarom kan moedersterfte worden verminderd.

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) definieert taakverschuiving als de rationele herverdeling van taken binnen gezondheidswerkteams (Wereldgezondheidsorganisatie, 2007). Specifieke taken worden, waar passend, overgedragen van hooggekwalificeerde gezondheidswerkers naar werkers met kortere opleiding en minder kwalificaties om een efficiënter gebruik te maken van beschikbare menselijke hulpbronnen voor gezondheid (Wereldgezondheidsorganisatie, 2007). In Ghana, zoals in veel andere omgevingen met beperkte middelen, is er een tekort aan goed opgeleide gezondheidswerkers (Asamani et al. 2018). De WHO schat 1,1 arts per 10.000 inwoners in Ghana in vergelijking met 26 artsen per 10.000 inwoners in de Verenigde Staten van Amerika (Wereldgezondheidsorganisatie, 2007). Zelfs als Ghana een spoedopleidingsprogramma voor hematologen start gericht op de zorg voor personen met SCZ, zal het minstens 5 jaar duren om een hematoloog te certificeren. Vanwege het tekort aan hematologen is multidisciplinaire SCZ verloskundige zorg beperkt gebleven tot academische locaties. Er zijn andere alternatieven nodig om dit tekort aan gezondheidspersoneel aan te pakken. Taakverschuiving biedt een levensvatbare optie voor het verbeteren van gezondheidszorg door efficiënter gebruik te maken van reeds beschikbare menselijke hulpbronnen, terwijl tegelijkertijd het menselijk hulpbronnenbestand snel wordt uitgebreid en duurzamere capaciteit wordt opgebouwd.

Dit project heeft als doel de huidige kloof tussen onderzoek en praktijk te dichten door een multidisciplinair SCZ verloskundig programma te creëren om moedersterfte onder vrouwen met SCZ in een land met beperkte middelen te voorkomen, gebruikmakend van implementatiewetenschap. Zoals beschreven door Powell, zullen de voorgestelde implementatiestrategieën (Plannen, Opleiden, Herstructureren en Kwaliteitsmanagement) worden toegepast binnen het Consolidated Framework for Implementation Research (Damschroder et al. 2009; King et al. 2017). Het Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) presenteert verschillende constructen die de meerdere niveaus van systemen erkennen die nodig zijn om op bewijs gebaseerde interventies te implementeren. De onderzoekers zullen de CFIR gebruiken om de domeinen en vragen voor de behoeftebeoordeling (semigestructureerde kwalitatieve interviews) voor Doel 1 te informeren. De focus van de onderzoekers zal liggen op het volgende: interventiekenmerken, betrokken individuen, binnen- en buitenomgeving, kennis en overtuigingen over de interventie, patiëntbehoeften en -middelen, zelfeffectiviteit, aanpasbaarheid en het implementatieklimaat binnen de organisatiestructuur. Een ander gebied waar de onderzoekers op zullen focussen is het implementatieproces om te beoordelen of betrokkenheid van belanghebbenden, inclusief het leiderschap van het niet-academische ziekenhuis bij het plannen en uitvoeren van het programma, de ondersteuning en uiteindelijke duurzaamheid zal verbeteren (Doel 2). Het project heeft ook als doel een Hybrid Type 1 Haalbaarheidsstudie (Doel 3) uit te voeren om de resultaten van de onderzoekers over het verminderen van moedersterfte uit te breiden van een academisch ziekenhuis naar een niet-academische ziekenhuisomgeving in Accra, Ghana, waar het moedersterftecijfer 7.921 sterfgevallen per 100.000 levendgeborenen is onder vrouwen met SCZ (2018-2021). De onderzoekers zullen de hypothese testen dat een taakverschoven niet-academische ziekenhuislocatie voor zwangere vrouwen met SCZ niet-inferieur zal zijn aan een multidisciplinair SCZ verloskundig programma in een academisch ziekenhuis in Accra, Ghana, in het verminderen van moedersterfte in deze cohort.

Aanpak

Om de hypothese te testen, zullen de onderzoekers de volgende specifieke doelen voltooien:

1. Identificeer contextuele determinanten (barrières en facilitators) die de aanpasbaarheid beïnvloeden van de op bewijs gebaseerde praktijk van het oprichten van een multidisciplinair SCZ verloskundig team als interventie in het niet-academische ziekenhuis, inclusief het implementatieproces (Jaren 1-2).

   Het doel van dit doel was om huidige kennislacunes, de percepties van zorgverleners en ziekenhuisbestuurders met betrekking tot het beheer van zwangere vrouwen met SCZ, en capaciteitsversterkingsbehoeften beter te begrijpen om toekomstige interventies in het niet-academische ziekenhuis te informeren. De onderzoekers voerden semigestructureerde kwalitatieve interviews uit met zorgverleners [verpleegkundigen/verloskundigen en artsen (gynaecologen, algemeen artsen/artsen en anesthesiologen)], zwangere vrouwen met SCZ, en gestructureerde interviews met ziekenhuisbestuurders.

2. Bouw capaciteit op voor een multidisciplinair sikkelcelziekte verloskundig programma in een niet-academisch ziekenhuis (Jaren 3-5).

   Het doel van dit doel was om de implementatie-ervaring beter te beschrijven (wat werkte/wat niet werkte; de barrières/facilitators) en hoe de interventie in de toekomst moet worden aangepast. Dit doel behandelde de geïdentificeerde barrières voor het beheer van zwangere vrouwen met SCZ geïdentificeerd in Doel 1 door kennislacunes op te vullen via onderwijs en training. De onderzoekers pasten eerder vastgestelde opleidingsprogramma's en op bewijs gebaseerde protocollen toe, ontwikkeld door het multidisciplinaire SCZ verloskundig team in het Korle-Bu Teaching Hospital (het vlaggenschip academisch ziekenhuis) voor de zorg voor zwangere vrouwen met SCZ, inclusief gynaecologen, algemeen artsen/artsen, anesthesiologen en verpleegkundigen/verloskundigen, in het niet-academische ziekenhuis. Om de toepassing van deze vastgestelde opleidingsprogramma's en op bewijs gebaseerde protocollen te begeleiden, gebruikten de onderzoekers bevindingen uit Doel 1, waarbij het CFIR-raamwerk werd toegepast en voornamelijk werd gefocust op de kenmerken van het individuen-domein om kennis en overtuigingen over het "interventie"-construct aan te pakken.

3. Voer een Hybrid type 1 haalbaarheidsstudie uit die de effectiviteit vergelijkt van een arts-gebaseerd multidisciplinair sikkelcelziekte verloskundig programma in een niet-academisch ziekenhuis (Jaren 3-5).

Het doel van dit doel is om de haalbaarheid te bepalen van het starten van een multidisciplinair SCZ verloskundig programma voor vrouwen met SCZ in een niet-academisch ziekenhuis via 'taakverschuiving'. In een voor-en-na onderzoeksopzet zullen de onderzoekers de hypothese testen dat multidisciplinaire zorg voor zwangere vrouwen met SCZ in een niet-academisch ziekenhuis zal resulteren in een relatieve risicoreductie van 50% in sterfte vergeleken met het sterftecijfer bij zwangere vrouwen met SCZ in hetzelfde ziekenhuis vóór de multidisciplinaire zorg.

Methode Onderzoeksopzet: Een Hybrid type 1 haalbaarheidsstudie Onderzoekssetting: Het Greater Accra Regional Hospital (een niet-academisch ziekenhuis en een regionaal verwijzingscentrum) wordt gerund onder de Ghana Health Service (GHS), onder toezicht van het Ministerie van Volksgezondheid (MoH), Ghana, en is gelegen ongeveer 6,6 km zuidoostelijk en 11 minuten van het academische ziekenhuis over de weg. Het niet-academische ziekenhuis heeft 420 bedden met een 110-bed verloskunde-eenheid, en voert ongeveer 8.500 bevallingen per jaar uit, waarvan ongeveer 150 vrouwen met SCZ betreffen. In het niet-academische ziekenhuis draagt SCZ bij aan 1,2% van alle bevallingen en is toch verantwoordelijk voor 7,1% van de moedersterfte en is een belangrijke indirecte oorzaak van moedersterfte. Het moedersterftecijfer in deze cohort is 7.921 sterfgevallen per 100.000 levendgeborenen (2018-2021). In het niet-academische ziekenhuis runt de verloskunde-eenheid een dagelijkse verloskundekliniek met een gemiddelde wekelijkse opkomst van 250 zwangere vrouwen (inclusief ongeveer 10 zwangere vrouwen met SCZ). Ondanks de goed bemenste verloskunde-eenheid verwijst het niet-academische ziekenhuis nog steeds enkele uitdagende en hoogrisico verloskundige gevallen (inclusief zwangere vrouwen met SCZ) naar het academische ziekenhuis. In eerdere studies van de onderzoekers nam >95% van alle benaderde zwangere vrouwen deel aan de prospectieve cohortstudie.

Bepaling van steekproefomvang: In het vlaggenschip academisch ziekenhuis verminderde het multidisciplinaire SCZ verloskundige zorgprogramma consistent de moedersterfte met ongeveer 90% vergeleken met de gynaecoloog-geleide zorgbenadering. De onderzoekers verwachten dat het taakverschoven programma een significante vermindering in moedersterfte zal bereiken, maar niet in de mate van het multidisciplinaire SCZ verloskundige zorgprogramma in het academische ziekenhuis. Als het basislijn moedersterftecijfer 7.921 sterfgevallen per 100.000 levendgeborenen is (2018-2021), verwachten de onderzoekers dat een vermindering van ongeveer 50%, of ongeveer 3.961 sterfgevallen per 100.000 levendgeborenen, een maatstaf voor succes zal zijn. De onderzoekers zijn van plan om 198 zwangere vrouwen met SCZ die het niet-academische ziekenhuis bezoeken te werven en op te volgen om dit doel te bereiken. Elk jaar zijn de onderzoekers van plan om 66 zwangere vrouwen met SCZ uit het niet-academische ziekenhuis te werven en op te volgen.

Data-analyseplan:

Categorische variabelen worden samengevat met aantallen en percentages, en continue variabelen worden samengevat met het gemiddelde en de standaarddeviatie, of mediaan en interkwartielbereik, afhankelijk van de verdeling. Een een-steekproef proportietest zal worden uitgevoerd om de waargenomen proportie van moedersterfte te vergelijken met het huidige cijfer. Sterfte zal verder worden onderzocht door associaties te onderzoeken met demografische en klinische covariaten.