Programme multidisciplinaire de soins obstétricaux pour la drépanocytose au Ghana (SCOB III)

L'Afrique subsaharienne présente une forte prévalence de la drépanocytose (SCD). Environ 300 000 enfants naissent avec la SCD en Afrique subsaharienne chaque année (Piel et al. 2013). Le Ghana est l'un des pays les plus touchés par la SCD, avec 2 % (environ 18 000) des nouveau-nés atteints de SCD chaque année (Ohene-Frempong et al. 2008). Comparativement aux États-Unis d'Amérique et au Royaume-Uni, respectivement 2 400 et 300 nouveau-nés naissent avec la SCD chaque année.

De nombreux enfants atteints de SCD vivant dans des environnements à faibles ressources, en particulier en milieu urbain, survivent désormais jusqu'à l'âge adulte et à la procréation grâce aux améliorations générales des soins de santé. Avec l'augmentation de l'espérance de vie en Afrique, la grossesse est devenue une complication potentiellement mortelle émergente chez les femmes atteintes de drépanocytose (SCD). Dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI), le rapport de cotes de décès maternel associé à la SCD est de 22,81 (IC à 95 % 14,67-35,46) (Boafor et al. 2016). L'augmentation d'environ 23 fois des risques de décès est principalement due aux complications graves liées à la SCD (Boafor et al. 2016). Il n'existait pas de lignes directrices fondées sur des données probantes pour la prise en charge des femmes enceintes atteintes de SCD dans les environnements à faibles ressources. Pour remédier à cela, de 2012 à 2014, le département d'obstétrique du Korle-Bu Teaching Hospital (l'hôpital universitaire phare) à Accra, au Ghana, a établi une clinique d'obstétrique dédiée à la SCD basée sur des lignes directrices adaptées de l'American College of Obstetrics and Gynecology. La mortalité maternelle institutionnelle pour les femmes atteintes de SCD au cours de ces trois années (2012-2014) était d'environ 12 %.

En janvier 2015, une équipe multidisciplinaire d'obstétrique pour la SCD, composée d'experts locaux et internationaux, a été établie à l'hôpital universitaire phare pour fournir des soins complets à cette population à haut risque. L'équipe locale comprenait deux obstétriciens, trois hématologues, deux sages-femmes, deux scientifiques de laboratoire, un pédiatre et un anesthésiste/pneumologue doublement certifié. L'équipe a mené une série de cas rétrospective/prospective combinée de tous les décès maternels chez les femmes atteintes de SCD au Korle-Bu Teaching Hospital (l'hôpital universitaire phare au Ghana) sur sept ans (2010-2016) (Asare et al. 2018). Cette collecte de données rétrospectives a mis en évidence les défis pour fournir des soins améliorés. Le syndrome thoracique aigu, précédé d'épisodes de douleur aiguë, était la principale cause de décès chez près de 87 % des femmes (Asare et al. 2018). En mai 2015, l'équipe a établi une clinique obstétrique/hématologie conjointe, instauré une surveillance maternelle et fœtale étroite et mis en œuvre des lignes directrices/protocoles cliniques (y compris des protocoles pour les soins prénatals, le travail et l'accouchement, les soins postnatals et la prise en charge des complications liées à la SCD). De plus, l'équipe multidisciplinaire d'obstétrique pour la SCD a établi un système de communication hebdomadaire pour statuer sur la prise en charge des cas difficiles. Ces interventions ont entraîné une réduction du risque relatif de mortalité maternelle de 89,1 % (de 10 791 à 1 176 décès pour 100 000 naissances vivantes ; p=0,007) sur 13 mois (mai 2015 - mai 2016) (Asare et al. 2017). Depuis le lancement du programme multidisciplinaire d'obstétrique pour la SCD, les chercheurs ont constamment réduit la mortalité maternelle dans cette cohorte d'environ 90 % par rapport à avant la création de l'équipe (Oppong et al. 2019 ; Swarray-Deen et al. 2022).

Malgré des preuves accablantes de l'impact positif de l'équipe multidisciplinaire d'obstétrique pour la SCD, celle-ci est limitée à l'hôpital universitaire phare et fait face à de nombreuses demandes concurrentes. Avant la création de l'équipe multidisciplinaire d'obstétrique pour la SCD au Korle-Bu Teaching Hospital, la prise en charge des femmes enceintes atteintes de SCD au Ghana, y compris sur le site d'étude des chercheurs, était dirigée par des obstétriciens. Après 7 ans, l'intervention a augmenté la portée (la proportion de femmes enceintes atteintes de SCD ayant reçu des soins obstétriques multidisciplinaires pour la SCD divisée par le nombre total de femmes enceintes éligibles atteintes de SCD recevant des soins dans les établissements de la région du Grand Accra) de 0 % à 20 %. Bien qu'il y ait une réduction du ratio de mortalité maternelle chez les femmes atteintes de SCD au Korle-Bu Teaching Hospital (l'hôpital universitaire phare), la portée actuelle des chercheurs d'environ 20 % est trop faible pour avoir un impact de santé publique de réduction de la mortalité maternelle dans cette cohorte dans d'autres parties de la région du Grand Accra, où plus de 80 % des femmes enceintes atteintes de SCD sont prises en charge. Pour réduire la mortalité maternelle chez les femmes atteintes de SCD vivant au Ghana (avec 16 régions) et ailleurs, les chercheurs doivent avoir une meilleure stratégie de mise en œuvre et d'extension pour augmenter la portée des soins obstétriques multidisciplinaires pour la SCD dans la région du Grand Accra.

Il existe une distribution inégale des ressources humaines pour la santé au Ghana (Asamani et al. 2021). Les hôpitaux universitaires ont une proportion plus importante de personnel médical hautement qualifié que les hôpitaux non universitaires. La conduite de recherches et la mise en œuvre des résultats dans les soins habituels sont beaucoup plus réalisables dans les hôpitaux universitaires en raison de la disponibilité de personnel de santé formé et d'autres ressources. Pour parvenir à une traduction équitable de la « recherche à la pratique », les hôpitaux non universitaires doivent participer à la conduite de ces études de recherche.

Pour traduire rapidement les résultats du programme multidisciplinaire d'obstétrique pour la SCD, les chercheurs ont proposé de transférer ces pratiques fondées sur des données probantes de l'hôpital universitaire d'Accra, avec une densité de population d'environ 1 300 personnes/km², vers l'hôpital non universitaire. L'hôpital non universitaire, similaire à un hôpital municipal ou départemental aux États-Unis d'Amérique pour la population indigente, est géré sous la direction du Ghana Health Service (GHS), sous la supervision du ministère de la Santé (MoH) du Ghana, et est situé à environ 6,6 km au sud-est et à 11 minutes de route de l'hôpital universitaire, avec une densité de population de 1 500 personnes/km².

Le postulat de cette étude de faisabilité est que le transfert de tâches et l'amélioration des soins aux femmes enceintes atteintes de SCD dans un hôpital non universitaire avec un taux de mortalité maternelle de 7 921 décès pour 100 000 naissances vivantes (2018-2021) chez les femmes atteintes de SCD réduiront considérablement la mortalité maternelle dans cette cohorte.

Le transfert de tâches est crucial pour améliorer la portée des soins aux femmes enceintes atteintes de SCD au Ghana, où environ 2 % des enfants atteints de SCD naissent chaque année. Les résultats des chercheurs indiquent que les soins multidisciplinaires pour les femmes enceintes atteintes de SCD dans les seuls centres universitaires sont insuffisants pour augmenter la portée des soins de santé pour les femmes enceintes atteintes de SCD vivant à Accra ou dans le reste du Ghana et réduire la mortalité maternelle dans cette cohorte d'au moins 50 %. Former les prestataires de soins de santé (obstétriciens, généralistes/médecins, anesthésistes et infirmiers/sages-femmes) travaillant déjà dans l'hôpital non universitaire sur les protocoles utilisés dans la prise en charge des femmes enceintes atteintes de SCD (des soins prénatals aux soins postnatals et pendant l'hospitalisation pour des événements aigus) sera beaucoup plus efficace et durable qu'une dépendance totale au programme multidisciplinaire d'obstétrique pour la SCD de l'hôpital universitaire. En 2022, il y avait 15 hématologues disponibles pour une population d'environ trois millions dans la région du Grand Accra, et environ 20 hématologues desservaient environ 34 millions de personnes au Ghana. Compte tenu du faible nombre d'hématologues régionaux, les efforts de formation axés sur les généralistes/médecins prenant en charge les femmes enceintes atteintes de SCD dans le cadre d'une approche multidisciplinaire des soins dans un hôpital non universitaire réduiront la mortalité maternelle. De plus, plusieurs femmes enceintes atteintes de SCD (n=150) de la partie sud-est de la région du Grand Accra fréquentent l'hôpital non universitaire en raison de son emplacement et de son accessibilité ; par conséquent, la mortalité maternelle peut être réduite.

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) définit le transfert de tâches comme la redistribution rationnelle des tâches parmi les équipes de personnel de santé (Organisation mondiale de la santé, 2007). Des tâches spécifiques sont transférées, le cas échéant, des travailleurs de santé hautement qualifiés vers des travailleurs ayant une formation plus courte et moins de qualifications pour utiliser plus efficacement les ressources humaines disponibles pour la santé (Organisation mondiale de la santé, 2007). Au Ghana, comme dans de nombreux autres environnements à ressources limitées, il y a une pénurie de travailleurs de santé bien formés (Asamani et al. 2018). L'OMS estime à 1,1 médecin pour 10 000 habitants au Ghana contre 26 médecins pour 10 000 habitants aux États-Unis d'Amérique (Organisation mondiale de la santé, 2007). Même si le Ghana entreprend un programme de formation d'urgence pour les hématologues axé sur la prise en charge des personnes atteintes de SCD, il faudra au moins 5 ans pour certifier un hématologue. En raison de la pénurie d'hématologues, les soins obstétriques multidisciplinaires pour la SCD ont été limités aux sites universitaires. D'autres alternatives sont nécessaires pour remédier à cette pénurie de personnel de santé. Le transfert de tâches offre une option viable pour améliorer les soins de santé en utilisant plus efficacement les ressources humaines déjà disponibles tout en développant rapidement le bassin de ressources humaines et en renforçant les capacités de manière plus durable.

Ce projet vise à combler l'écart actuel entre la recherche et la pratique en créant un programme multidisciplinaire d'obstétrique pour la SCD pour prévenir la mortalité maternelle chez les femmes atteintes de SCD dans un pays à ressources limitées, en utilisant la science de la mise en œuvre. Comme décrit par Powell, les stratégies de mise en œuvre proposées (Planifier, Éduquer, Restructurer et Gestion de la qualité) seront employées dans le cadre du Consolidated Framework for Implementation Research (Damschroder et al. 2009 ; King et al. 2017). Le Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) présente plusieurs construits qui reconnaissent les multiples niveaux de systèmes nécessaires pour mettre en œuvre des interventions fondées sur des données probantes. Les chercheurs utiliseront le CFIR pour éclairer les domaines et les questions de l'évaluation des besoins (entretiens qualitatifs semi-structurés) pour l'objectif 1. L'accent des chercheurs portera sur les éléments suivants : caractéristiques de l'intervention, individus impliqués, environnements interne et externe, connaissances et croyances concernant l'intervention, besoins et ressources des patients, auto-efficacité, adaptabilité et climat de mise en œuvre au sein de la structure organisationnelle. Un autre domaine sur lequel les chercheurs se concentreront est le processus de mise en œuvre pour évaluer si l'engagement des parties prenantes, y compris la direction de l'hôpital non universitaire dans la planification et l'exécution du programme, améliorera le soutien et la durabilité éventuelle (objectif 2). Le projet vise également à mener une étude de faisabilité de type Hybride 1 (objectif 3) pour étendre les résultats des chercheurs sur la réduction de la mortalité maternelle d'un hôpital universitaire à un hôpital non universitaire à Accra, au Ghana, où le ratio de mortalité maternelle est de 7 921 décès pour 100 000 naissances vivantes chez les femmes atteintes de SCD (2018-2021). Les chercheurs testeront l'hypothèse qu'un site hospitalier non universitaire avec transfert de tâches pour les femmes enceintes atteintes de SCD ne sera pas inférieur à un programme multidisciplinaire d'obstétrique pour la SCD dans un hôpital universitaire à Accra, au Ghana, en ce qui concerne la réduction de la mortalité maternelle dans cette cohorte.

Approche

Pour tester cette hypothèse, les chercheurs réaliseront les objectifs spécifiques suivants :

1. Identifier les déterminants contextuels (obstacles et facilitateurs) qui influencent l'adaptabilité de la pratique fondée sur des données probantes consistant à établir une équipe multidisciplinaire d'obstétrique pour la SCD comme intervention dans l'hôpital non universitaire, y compris le processus de mise en œuvre (années 1-2).

   L'objectif de cet objectif était de mieux comprendre les lacunes actuelles en matière de connaissances, les perceptions des prestataires de soins de santé et des administrateurs hospitaliers concernant la prise en charge des femmes enceintes atteintes de SCD, et les besoins de renforcement des capacités pour éclairer les futures interventions dans l'hôpital non universitaire. Les chercheurs ont mené des entretiens qualitatifs semi-structurés avec des prestataires de soins de santé [infirmiers/sages-femmes et médecins (obstétriciens, généralistes/médecins et anesthésistes)], des femmes enceintes atteintes de SCD, et des entretiens structurés avec des administrateurs hospitaliers.

2. Renforcer les capacités pour un programme multidisciplinaire d'obstétrique pour la drépanocytose dans un hôpital non universitaire (années 3-5).

   Le but de cet objectif était de mieux décrire l'expérience de mise en œuvre (ce qui a fonctionné/ce qui n'a pas fonctionné ; les obstacles/les facilitateurs) et comment l'intervention doit être adaptée à l'avenir. Cet objectif a abordé les obstacles identifiés à la prise en charge des femmes enceintes atteintes de SCD identifiés dans l'objectif 1 en comblant les lacunes de connaissances par l'éducation et la formation. Les chercheurs ont appliqué des programmes éducatifs précédemment établis et des protocoles fondés sur des données probantes développés par l'équipe multidisciplinaire d'obstétrique pour la SCD du Korle-Bu Teaching Hospital (l'hôpital universitaire phare) pour la prise en charge des femmes enceintes atteintes de SCD, y compris des obstétriciens, des généralistes/médecins, des anesthésistes et des infirmiers/sages-femmes, dans l'hôpital non universitaire. Pour guider l'application de ces programmes éducatifs établis et protocoles fondés sur des données probantes, les chercheurs ont utilisé les résultats de l'objectif 1, en appliquant le cadre CFIR et en se concentrant principalement sur les caractéristiques du domaine des individus pour aborder les connaissances et les croyances concernant le construit « intervention ».

3. Mener une étude de faisabilité de type Hybride 1 comparant l'efficacité d'un programme multidisciplinaire d'obstétrique pour la drépanocytose basé sur des médecins dans un hôpital non universitaire (années 3-5).

L'objectif de cet objectif est de déterminer la faisabilité de lancer un programme multidisciplinaire d'obstétrique pour la SCD pour les femmes atteintes de SCD dans un hôpital non universitaire par le « transfert de tâches ». Dans une étude avant-après, les chercheurs testeront l'hypothèse que les soins multidisciplinaires pour les femmes enceintes atteintes de SCD dans un hôpital non universitaire entraîneront une réduction du risque relatif de mortalité de 50 % par rapport au taux de mortalité des femmes enceintes atteintes de SCD dans le même hôpital avant les soins multidisciplinaires.

Méthode Conception de l'étude : Une étude de faisabilité de type Hybride 1 Cadre de l'étude : Le Greater Accra Regional Hospital (un hôpital non universitaire et un établissement de référence régional) est géré sous la direction du Ghana Health Service (GHS), sous la supervision du ministère de la Santé (MoH) du Ghana, et est situé à environ 6,6 km au sud-est et à 11 minutes de route de l'hôpital universitaire. L'hôpital non universitaire dispose de 420 lits avec une unité d'obstétrique de 110 lits, et effectue environ 8 500 accouchements par an, dont environ 150 concernent des femmes atteintes de SCD. À l'hôpital non universitaire, la SCD représente 1,2 % de tous les accouchements et pourtant représente 7,1 % de la mortalité maternelle et est une cause indirecte majeure de décès maternel. Le ratio de mortalité maternelle dans cette cohorte est de 7 921 décès pour 100 000 naissances vivantes (2018-2021). À l'hôpital non universitaire, l'unité d'obstétrique gère une clinique d'obstétrique quotidienne avec une fréquentation hebdomadaire moyenne de 250 femmes enceintes (dont environ 10 femmes enceintes atteintes de SCD). Malgré l'unité d'obstétrique bien dotée en personnel, l'hôpital non universitaire réfère toujours certains cas obstétricaux difficiles et à haut risque (y compris des femmes enceintes atteintes de SCD) à l'hôpital universitaire. Dans les études antérieures des chercheurs, plus de 95 % de toutes les femmes enceintes approchées se sont inscrites à l'étude de cohorte prospective.

Détermination de la taille de l'échantillon : À l'hôpital universitaire phare, le programme de soins obstétricaux multidisciplinaires pour la SCD a constamment réduit la mortalité maternelle d'environ 90 % par rapport à l'approche de soins dirigée par des obstétriciens. Les chercheurs s'attendent à ce que le programme avec transfert de tâches atteigne une réduction significative de la mortalité maternelle, mais pas dans la mesure du programme de soins obstétricaux multidisciplinaires pour la SCD de l'hôpital universitaire. Si la mortalité maternelle de base est de 7 921 décès pour 100 000 naissances vivantes (2018-2021), les chercheurs s'attendent à ce qu'une réduction d'environ 50 %, soit environ 3 961 décès pour 100 000 naissances vivantes, soit une mesure de succès. Les chercheurs prévoient de recruter et de suivre 198 femmes enceintes atteintes de SCD fréquentant l'hôpital non universitaire pour atteindre cet objectif. Chaque année, les chercheurs prévoient de recruter et de suivre 66 femmes enceintes atteintes de SCD de l'hôpital non universitaire.

Plan d'analyse des données :

Les variables catégorielles seront résumées avec des effectifs et des pourcentages, et les variables continues seront résumées avec la moyenne et l'écart-type, ou la médiane et l'intervalle interquartile, selon la distribution. Un test de proportion à un échantillon sera effectué pour comparer la proportion observée de mortalité maternelle au taux actuel. La mortalité sera étudiée plus en détail en examinant les associations avec les covariables démographiques et cliniques.