Cutane denervatie bij alcoholische neuropathie

Alcoholische patiënten en controlepersonen. Alcoholische patiënten zullen worden gerekruteerd uit neurologische klinieken en afdelingen van het Far Eastern Memorial Hospital, Taipei, Taiwan. Een gedetailleerde klinische geschiedenis die dagelijkse alcoholconsumptie, dagelijkse inname via de voeding, levensstijl en beroep omvat, zal worden verkregen van zowel patiënten als hun families. De opnamecriteria omvatten dagelijkse opname van ten minste 100 g ethanol gedurende meer dan 3 jaar voorafgaand aan het begin van neuropathische symptomen (Behse en Buchthal, 1977). Alle patiënten ondergaan klinische en neurologische beoordeling, craniale MRI of CT en neuropsychologische evaluatie om CZS-stoornissen uit te sluiten, die de evaluatie van neuropathische symptomen en tekenen en psychofysische tests verstoren. Laboratoriumonderzoeken omvatten volledig bloedbeeld, nuchtere plasmaglucose, hemoglobine A1C, lever- en nierfunctietesten, ethanolniveau, tumormarkers, antinucleaire antilichamen, complementfactoren, serumeiwitelektroforese, schildklierfunctie, humaan immunodeficiëntievirus, hepatitisvirus en vitamine B12 niveau. De thiaminestatus zal worden beoordeeld op het moment van de eerste verwijzing naar het ziekenhuis door de totale thiamineconcentratie in volbloed te meten door middel van hogedrukvloeistofchromatografie, zoals elders beschreven (Koike et al., 2001 en 2003). Geen van de patiënten zal thiamine toedienen op het moment van bepaling. Controlepersonen die qua leeftijd en geslacht overeenkomen, zullen uit onze database worden gehaald, die zullen worden geëvalueerd door middel van gedetailleerde vragenlijsten en neurologische onderzoeken om elke neurologische aandoening of klinische neuropathie uit te sluiten (McCarthy et al., 1995).

Biopsie van de huid. Huidbiopsie zal worden uitgevoerd volgens vastgestelde procedures nadat geïnformeerde toestemming is verkregen (McCarthy et al., 1995; Pan et al., 2003; Shun et al., 2004). Onder plaatselijke verdoving met 2% lidocaïne worden stoten met een diameter van 3 mm genomen vanaf de volgende locaties: (1) de extensorzijde van de distale onderarm, 5 cm boven het middelpunt van een lijn die het radiale processus styloïdeus en het processus ulnaire styloïdea verbindt ; en (2) de laterale zijde van het distale been, 10 cm boven de laterale malleolus. Hechten is niet nodig en de wonden worden afgedekt met een gaasje. Wondgenezing duurt 7-10 dagen, hetzelfde als een typische schaafwond. Het protocol wordt beoordeeld door de ethische commissie van het Far Eastern Memorial Hospital.

Immunohistochemie. Voor immunohistochemie op bevriezende microtoomsecties zullen de huidmonsters gedurende 48 uur worden gefixeerd met 4% paraformaldehyde in 0,1 M fosfaatgebufferde zoutoplossing (PBS), pH 7,4 (McCarthy et al., 1995; Hsieh et al., 2000). Secties van 50 mm loodrecht op de dermis worden gesneden op een glijdende microtoom (model 440E; Microm, Walldorf, Duitsland). Ze worden geblust met 1% H2O2, geblokkeerd met 5% normaal geitenserum en geïncubeerd met konijnenantiserum tegen PGP 9.5 (UltraClone, VK, 1:1000 verdund in 1% normaal serum/Tris) bij 4C gedurende 16-24 H. Na spoelen in Tris, zullen secties worden geïncubeerd met gebiotinyleerd geit-anti-konijn IgG bij kamertemperatuur gedurende 1 uur, gevolgd door incubatie met avidine-biotine-complex (Vector, Burlingame, CA) gedurende nog een uur. Het reactieproduct zal worden gedemonstreerd met chromogeen SG (Vector, Burlingame, CA), en tegengekleurd met eosine (Sigma, St. Louis, MO).

Kwantificering van epidermale innervatie. Epidermale innervatie zal worden gekwantificeerd volgens vastgestelde protocollen, en objectglaasjes zullen worden gecodeerd om ervoor te zorgen dat de metingen geblindeerd zijn (Hsieh et al., 2000; Pan et al., 2003; Shun et al., 2004). PGP 9.5-immunoreactieve zenuwvezels in de epidermis van elke coupe zullen worden geteld met een vergroting van  40 met een Olympus BX40 microscoop (Tokyo, Japan) door de diepte van de hele coupe. Elke individuele zenuw met vertakkingspunten in de opperhuid wordt als één geteld. Voor epidermale zenuwen met vertakkingspunten in de dermis wordt elke individuele zenuw afzonderlijk geteld. De lengte van de epidermis langs de bovenrand van het stratum corneum in elke sectie wordt gemeten met behulp van Image-Pro PLUS (Media Cybernetics, Silver Spring, MD). END wordt daarom afgeleid en uitgedrukt als vezels/mm. Voor elk weefsel zijn er 48-50 secties en alle secties worden opeenvolgend gelabeld. Elke vijfde sectie wordt immunologisch gekleurd en gekwantificeerd. Het gemiddelde van de waarden van deze secties wordt beschouwd als het EINDE van het weefselmonster. In het distale been zijn normatieve waarden van ons laboratorium (gemiddelde  SD, 5e percentiel) van END 11,16  3,70, 5,88 vezels/mm voor proefpersonen van < 60 jaar en 7,64  3,08, 2,50 vezels/mm voor proefpersonen van  60 jaar . Het afkappunt van END is respectievelijk 5,88 en 2,50 vezels/mm in de twee leeftijdsgroepen.

Kwantitatieve sensorische testen. We zullen kwantitatieve sensorische tests (QST) uitvoeren met een thermische sensorische analysator en vibrerende sensorische analysator (Medoc Advanced Medical System, Minneapolis, MN) om drempels van warme, koude en vibrerende sensaties te meten volgens het vastgestelde protocol (Pan et al., 2001 ; Pan et al., 2003; Yarnitsky en Ochoa, 1991). In het kort, de machine zal een stimulus van constante intensiteit afgeven die was bepaald door het testalgoritme. De intensiteit van de volgende stimulus zal worden verhoogd of verlaagd met een vaste verhouding, afhankelijk van de reactie van het subject, d.w.z. of het subject de stimulus al dan niet waarneemt. Dergelijke procedures worden herhaald totdat een vooraf bepaald verschil in intensiteit is bereikt. De gemiddelde intensiteit van de laatste twee stimuli zal de drempel zijn voor de niveaumethode. Thermische drempels die op de teen worden geregistreerd, worden respectievelijk uitgedrukt als warme drempeltemperatuur en koude drempeltemperatuur. Deze temperaturen zullen worden vergeleken met normatieve waarden (Pan et al., 2003). Trillingsdrempels geregistreerd op de malleolus zullen worden gemeten met vergelijkbare algoritmen. Normatieve waarden zijn eerder gedocumenteerd en komen overeen met die van eerdere rapporten (Pan et al., 2001; Pan et al., 2003). Drempelwaarden hoger dan de 95e percentielwaarde voor elke leeftijdsgroep worden als abnormaal beschouwd.

Zenuwgeleidingsonderzoeken. NCS zal worden uitgevoerd bij alle patiënten met een Keypoint-elektromyograaf volgens gestandaardiseerde methoden (Pan et al., 2003). Amplitudes van samengestelde spieractiepotentiaal (CMAP) en sensorische actiepotentiaal (SAP) zullen worden geanalyseerd volgens de normatieve gegevens in ons laboratorium. Bestudeerde zenuwen omvatten bilaterale mediane, ulnaire, peroneale, tibiale en surale zenuwen. Abnormaal resultaat op NCS wordt gedefinieerd als afwijkingen van 1 of meer zenuwen met verminderde amplitude, verlengde distale latentie of vertraagde zenuwgeleidingssnelheid. Neurofysiologische criteria van sensorimotorische polyneuropathie worden gedefinieerd als het hebben van symmetrische afwijkingen in motorische en sensorische zenuwen (Dyck et al., 1985).

Tests van het autonome zenuwstelsel. De sudomotorische functie zal worden onderzocht met behulp van de sympathische huidrespons (SSR) (Ravits, 1997). Resultaten van SSR in de handpalm en voetzool worden geïnterpreteerd als aanwezig of afwezig, maar worden niet kwantitatief beoordeeld vanwege variaties in de latenties en amplitudes van SSR. De parasympathische functie zal worden geëvalueerd met behulp van de slag-op-slag hartslagvariatie [RR-intervalvariabiliteit (RRIV)] in rust en tijdens diepe ademhaling (Ravits, 1997). Elke test wordt drie keer uitgevoerd en de gemiddelde waarde wordt vergeleken met die van de leeftijdsgematchte controles in ons laboratorium. Medicatie die sympathische of parasympathische functies verstoort, wordt voor of tijdens deze tests niet toegediend.

Statistische analyse. Numerieke variabelen die de Gaussiaanse verdeling volgen, worden vergeleken met behulp van t-test en uitgedrukt als het gemiddelde  SD; voor die variabelen die de Gaussiaanse verdeling niet volgen, worden de gegevens uitgedrukt als de mediaan (bereik) en worden ze geanalyseerd met een niet-parametrische Mann-Whitney U-test. Resultaten worden als significant beschouwd als p < 0,05.

Patiënten met tekenen van CZS-stoornissen zullen als eerste worden uitgesloten. Bovendien zullen ook degenen met toewijsbare etiologieën voor neuropathie, zoals diabetes, uremie, auto-immuunziekten of neoplasma worden uitgesloten. De overige alcoholische patiënten worden gescheiden in 2 groepen: alcoholische patiënten met een normaal thiaminegehalte (ATN) en alcoholische patiënten met thiaminedeficiëntie (ATD). In de ATN-groep zullen patiënten verder worden onderverdeeld in alcoholische patiënten zonder klinisch bewijs van neuropathie, alcoholische patiënten met sensorische symptomen (vooral brandende bliksempijnen en pijnlijke paresthesie) en alcoholische patiënten met sensorische en motorische symptomen.

Het eerste punt dat in ons onderzoek aan de orde moet komen, is het evalueren van de prevalentie van perifere neuropathie bij chronisch alcoholische patiënten, met de nadruk op de betrokkenheid van dunne vezels. Omdat vroege detectie van neurale degeneratie belangrijk is, zullen de gevoeligheid van punch skin biopsie, QST, NCS, en SSR en RRIV testen worden vergeleken. De correlaties tussen END en psychofysische en elektrodiagnostische parameters zullen worden besproken.

Ten tweede zullen we de klinische betekenis van END-reductie bij alcoholische patiënten toelichten. END zal worden gecorreleerd met klinische manifestaties en neurologische gebreken. Sensorische symptomen en tekenen van dunne vezels zullen worden gecorreleerd met END, en autonome symptomen en tekenen zullen worden gecorreleerd met de aanwezigheid van denervatie van de zweetklier. De graden van END-reductie in de 3 groepen ATN-patiënten en controlepersonen zullen worden vergeleken. Aangezien andere systemische ziekten, vooral diabetes, ook degeneratie van dunne vezels veroorzaken, zullen we onderzoeken of alcoholische patiënten met diabetes verdere denervatie van de huid hebben.

Ten slotte zal de rol van ethanol en thiamine bij alcoholische neuropathie worden onderzocht. De vermindering van END zal worden gecorreleerd met de thiaminestatus, levenslange ethanoldosis, ethanolniveau en andere laboratoriumparameters. Als END correleert met ethanolverbruik, ondersteunt dit de conclusie dat alcoholische neuropathie wordt veroorzaakt door het directe toxische effect van ethanol of zijn metabolieten. Aangezien het vorige rapport het overheersende axonale verlies van grote vezels in surale zenuwmonsters documenteerde bij patiënten met pure vorm van thiamine-deficiëntieneuropathie (Koike et al., 2003), vragen we ons af of het thiaminegehalte de degeneratie van dunne vezels beïnvloedt, d.w.z. vermindering van EINDE. De mate van END-reductie tussen alcoholische patiënten met ATD en patiënten met ATN zal worden vergeleken. Deze zullen de rol van thiamine bij alcoholische neuropathie verder verduidelijken.