Effekten av fosfomycin-trometamol ved urinveisinfeksjonsprofylakse etter nyretransplantasjon

Urinveisinfeksjoner (UTI) er de vanligste komplikasjonene etter nyretransplantasjon. De fleste serier har rapportert insidens mellom 20 og 50 % i løpet av det første året. I den siste rapporten fra vårt senter var forekomsten 36,6 % i løpet av de første 6 månedene etter transplantasjon.

Den kliniske konsekvensen i transplantatets overlevelse og assosiasjonen med immunologisk avvisning er ikke godt definert. Ikke desto mindre er assosiasjonen til UVI med høye sykehusinnleggelsesrater og deres kostnader allment anerkjent. Det er få forsøk, spesielt randomiserte og kontrollerte, som sammenligner antibiotikaprofylakse hos denne pasientgruppen. I en nylig publisert metaanalyse Green et al. (Transpl Infect Dis. 2011 Oct;13(5):441-7) fant kun 6 kliniske studier godt designet, konklusjonen var at antibiotikaprofylakse reduserte forekomsten av UVI og risikoen for sepsis. Basert på denne informasjonen anbefaler KDIGOs retningslinjer for transplantasjon profylakse for UVI med sulfametoksazol-trimetoprim (SMT). Likevel er frekvensen av bakteriell resistens mot SMT rapportert over 50 % i nesten alle seriene.

Fosfomycin-trometamol (FT) er et veggantibiotikum (piruvil-tranferase-hemmer) som har vist god biotilgjengelighet, spesielt i urinveiene. Det har vist et bredt antibakterielt spekter, men det viktige målet ser ut til å være enteriske basiller, spesielt Escherichia coli (den vanligste årsaken til UVI). FT har også vist en meget god aktivitet mot E. coli produsent av Extended Spectrum Betalactamases. Nylig har frekvensen av disse multiresistente bakteriene økt i vårt senter som bevis på verdensomspennende distribusjon. I tillegg har graden av FT-motstand vært stabil de siste årene (<3%). Dette fenomenet kan forklares på grunn av egenskapene til dette antibiotikumet, det viktigste ser ut til å være relatert til den unike virkningsmekanismen og mangelen på å forplante resistensmekanismene i det minste i E. coli. Det er kun én klinisk studie (randomisert og kontrollert), som sammenlignet FT med placebo i UVI-profylakse; 317 kvinner med tilbakevendende UVI (tre etter år) ble inkludert. De fant rater på henholdsvis 0,14 og 2,9 episoder/pasient/år (p<0,001). Videre var det ingen FT-motstand under oppfølgingen.

Vår hypotese er at UVI-profylakse med FT de første seks månedene etter nyretransplantasjon vil vise større effekt sammenlignet med SMT. Tatt i betraktning forekomsten av UVI i vårt senter (36,6 %) og frekvensen av UVI i den unike studien av profylakse med FT (14 %), vil det være behov for 65 pasienter per behandlingsgruppe for å vise en forskjell på 22 % i forekomsten av UVI, med en kraft på 80 % og et konfidensnivå på 95 %. Det primære resultatet er forekomsten og frekvensen av UVI i løpet av de første seks månedene etter nyretransplantasjon. De sekundære resultatene er sykehusinnleggelsesraten, antibiotikaresistensraten, avvisninger og titer og antall de novo donorspesifikke antistoffer.

Etterforskerne foreslår en randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie for å sammenligne FT med SMT når det gjelder effektivitet og sikkerhet for å forhindre UVI i løpet av de første seks månedene etter nyretransplantasjon. Etterforskerne vil inkludere pasienter fra to transplantasjonssentre for tertiæromsorg. Rekruttering og randomisering vil skje separat etter senter og kjønn (fordi kvinnelige pasienter har større risiko for UVI). Legebesøkene vil bli planlagt månedlig og inkluderer generelt laboratorium, urinkultur og informasjonsinnhenting om antibiotikabivirkninger samt etterlevelse. Avvisningsrate og antall og titere av de novo donorspesifikke antistoffer (sekundært utfall) vil bli oppnådd i henhold til standarden for omsorg for den institusjonelle nyretransplantasjonsoppfølgingen. Disse inkluderer nyrebiopsi på dag 0 og 90 etter transplantasjon, samt bestemmelse av donorspesifikke antistoffer etter sjette måneders oppfølging. Graftbiopsi utføres også når graftdysfunksjon eksisterer i fravær av en identifiserbar årsak (infeksjon, urintransplantatobstruksjon).