Účinnost fosfomycin-trometamolu v profylaxi infekce močových cest po transplantaci ledviny

Infekce močových cest (UTI) jsou nejčastější komplikace po transplantaci ledviny. Většina sérií uvádí výskyt mezi 20 až 50 % během prvního roku. V nejnovější zprávě z našeho centra byla incidence 36,6 % během prvních 6 měsíců po transplantaci.

Klinický důsledek přežití štěpu a souvislost s imunologickou rejekcí nebyla dobře definována. Nicméně asociace UTI s vysokou mírou hospitalizací a jejich náklady jsou široce uznávány. Existuje nedostatek studií, speciálně randomizovaných a kontrolovaných, porovnávajících antibiotickou profylaxi u této skupiny pacientů. V nedávno publikované metaanalýze Green et al. (Transpl Infect Dis. 2011 Oct;13(5):441-7) zjistili pouze 6 dobře navržených klinických studií, závěr byl, že antibiotická profylaxe snížila výskyt UTI a riziko sepse. Na základě těchto informací doporučení KDIGO pro transplantace doporučují profylaxi UTI sulfamethoxazol-trimethoprimem (SMT). Nicméně míra bakteriální rezistence vůči SMT byla téměř ve všech sériích hlášena nad 50 %.

Fosfomycin-trometamol (FT) je nástěnné antibiotikum (inhibitor piruvil-transferázy), které prokázalo dobrou biologickou dostupnost, zejména v močovém traktu. Prokázalo široké antibakteriální spektrum, ale zdá se, že důležitým cílem jsou střevní bacily, zejména Escherichia coli (nejčastější příčina UTI). FT také prokázal velmi dobrou aktivitu proti E. coli producentovi betalaktamáz s rozšířeným spektrem. V poslední době se počet těchto multirezistentních bakterií v našem centru zvýšil jako důkaz celosvětové distribuce. Navíc míra rezistence vůči FT byla v posledních letech stabilní (<3 %). Tento jev lze vysvětlit vlastnostmi tohoto antibiotika, z nichž nejdůležitější se zdá být spojeno s jedinečným mechanismem účinku a neschopností propagovat mechanismy rezistence alespoň u E. coli. Existuje pouze jedna klinická studie (randomizovaná a kontrolovaná), která porovnávala FT s placebem v profylaxi UTI; Bylo zahrnuto 317 žen s recidivujícími UTI (po třech letech). Zjistili četnost 0,14 a 2,9 epizod/pacient/rok (p<0,001). Navíc během sledování nebyl zjištěn žádný FT odpor.

Naše hypotéza je, že v prvních šesti měsících po transplantaci ledviny bude profylaxe UTI pomocí FT vykazovat vyšší účinnost ve srovnání s SMT. Vezmeme-li v úvahu incidenci UTI v našem centru (36,6 %) a míru UTI v unikátní studii profylaxe pomocí FT (14 %), bude k prokázání 22% rozdílu v incidenci FT potřeba 65 pacientů podle skupiny léčby. UTI, se silou 80 % a úrovní spolehlivosti 95 %. Primárním výstupem je výskyt a četnost UTI během prvních šesti měsíců po transplantaci ledviny. Sekundárními výsledky jsou míra hospitalizace, míra rezistence na antibiotika, rejekce a titr a počet de novo dárcovských specifických protilátek.

Výzkumníci navrhují randomizovanou, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou studii, která by porovnala FT s SMT v účinnosti a bezpečnosti k prevenci UTI během prvních šesti měsíců po transplantaci ledviny. Výzkumníci budou zahrnovat pacienty ze dvou transplantačních center terciární péče. Nábor a randomizace bude probíhat odděleně podle centra a pohlaví (protože pacientky mají vyšší riziko infekce močových cest). Lékařské návštěvy budou naplánovány měsíčně a budou zahrnovat obecnou laboratoř, kultivaci moči a shromažďování informací o vedlejších účincích antibiotik a adherenci. Míra rejekce a počet a titry de novo dárcovských specifických protilátek (sekundární výsledek) budou získány podle standardu péče po ústavní transplantaci ledviny. Patří mezi ně biopsie ledviny 0. a 90. den po transplantaci, stejně jako stanovení dárcovských specifických protilátek po šestém měsíci sledování. Biopsie štěpu se také provádí vždy, když existuje dysfunkce štěpu bez identifikovatelné příčiny (infekce, obstrukce močového štěpu).