Eficacia de fosfomicina-trometamol en la profilaxis de infecciones del tracto urinario tras trasplante renal

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son las complicaciones más comunes después del trasplante de riñón. La mayoría de las series han reportado una incidencia entre 20 a 50% durante el primer año. En el último informe de nuestro centro la incidencia fue del 36,6% durante los primeros 6 meses tras el trasplante.

La consecuencia clínica en la supervivencia del injerto y la asociación con rechazo inmunológico no ha sido bien definida. Sin embargo, la asociación de ITU con alta tasa de hospitalización y sus costos son ampliamente reconocidos. Hay escasez de ensayos, especialmente aleatorizados y controlados, que comparen la profilaxis antibiótica en este grupo de pacientes. En un metaanálisis publicado recientemente, Green et al. (Transpl Infect Dis. 2011 Oct;13(5):441-7) encontró solo 6 ensayos clínicos bien diseñados, la conclusión fue que la profilaxis antibiótica redujo la incidencia de ITU y el riesgo de sepsis. Con base en esta información, las guías KDIGO en trasplante recomiendan la profilaxis de la ITU con sulfametoxazol-trimetoprima (SMT). Sin embargo, la tasa de resistencia bacteriana a SMT se ha reportado por encima del 50% en casi todas las series.

Fosfomicina-trometamol (FT) es un antibiótico de pared (inhibidor de la piruvil-tranferasa) que ha mostrado una buena biodisponibilidad, especialmente en el tracto urinario. Ha mostrado un amplio espectro antibacteriano, pero el objetivo importante parece ser el bacilo entérico, particularmente Escherichia coli (la causa más frecuente de UTI). FT también ha mostrado una muy buena actividad contra E. coli productora de Betalactamasas de Espectro Extendido. Recientemente, la tasa de estas bacterias multirresistentes ha aumentado en nuestro centro como prueba de su distribución mundial. Además, la tasa de resistencia FT se ha mantenido estable durante los últimos años (<3%). Este fenómeno podría explicarse por las propiedades de este antibiótico, la más importante parece estar relacionada con el mecanismo único de acción y la falta de propagación de los mecanismos de resistencia al menos en E. coli. Solo existe un ensayo clínico (aleatorizado y controlado) que comparó FT con placebo en la profilaxis de ITU; Se incluyeron 317 mujeres con ITU recurrente (tres por año). Encontraron tasas de 0,14 y 2,9 episodios/paciente/año, respectivamente (p<0,001). Además, no hubo resistencia de FT durante el seguimiento.

Nuestra hipótesis es que en los primeros seis meses tras el trasplante renal, la profilaxis de la ITU con FT mostrará una mayor eficacia en comparación con la SMT. Considerando la incidencia de ITU en nuestro centro (36,6%) y la tasa de ITU en el único ensayo de profilaxis con FT (14%), se necesitarán 65 pacientes por grupo de tratamiento para demostrar una diferencia del 22% en la incidencia de UTI, con una potencia del 80% y un nivel de confianza del 95%. El resultado primario es la incidencia y la tasa de ITU durante los primeros seis meses después del trasplante de riñón. Los resultados secundarios son la tasa de hospitalización, la tasa de resistencia a los antibióticos, los rechazos y el título y la cantidad de anticuerpos específicos del donante de novo.

Los investigadores proponen un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo para comparar FT con SMT en cuanto a eficacia y seguridad para prevenir la ITU durante los primeros seis meses después del trasplante de riñón. Los investigadores incluirán pacientes de dos centros de trasplante de atención terciaria. El reclutamiento y la aleatorización se realizará por separado por centro y sexo (porque las pacientes mujeres tienen mayor riesgo de ITU). Las visitas médicas se programarán mensualmente e incluirán laboratorio general, cultivo de orina y recopilación de información sobre los efectos secundarios de los antibióticos, así como la adherencia. La tasa de rechazo y el número y títulos de anticuerpos específicos del donante de novo (resultado secundario) se obtendrán de acuerdo con el estándar de atención del seguimiento institucional del trasplante renal. Estos incluyen la biopsia renal en los días 0 y 90 después del trasplante, así como la determinación de anticuerpos específicos del donante después de los seis meses de seguimiento. La biopsia del injerto también se realiza cuando existe disfunción del injerto en ausencia de una causa identificable (infección, obstrucción del injerto urinario).