Werkzaamheid van fosfomycine-trometamol bij profylaxe van urineweginfecties na niertransplantatie

Urineweginfecties (UTI) zijn de meest voorkomende complicaties na niertransplantatie. De meeste series hebben een incidentie tussen 20 en 50% gemeld gedurende het eerste jaar. In het meest recente rapport van ons centrum was de incidentie 36,6% gedurende de eerste 6 maanden na transplantatie.

De klinische consequentie voor de overleving van het transplantaat en de associatie met immunologische afstoting is niet goed gedefinieerd. Desalniettemin wordt de associatie van UTI met een hoge mate van ziekenhuisopname en hun kosten algemeen erkend. Er is een gebrek aan proeven, speciaal gerandomiseerd en gecontroleerd, waarin antibiotische profylaxe bij deze groep patiënten wordt vergeleken. In een onlangs gepubliceerde meta-analyse Green et al. (Vertaald met Infect Dis. 2011 Oct;13(5):441-7) vond slechts 6 goed opgezette klinische onderzoeken, de conclusie was dat antibiotische profylaxe de incidentie van urineweginfecties en het risico op sepsis verminderde. Op basis van deze informatie bevelen de KDIGO-richtlijnen voor transplantatie de profylaxe voor UWI aan met sulfamethoxazol-trimethoprim (SMT). Desalniettemin is de mate van bacteriële resistentie tegen SMT in bijna alle series boven de 50% gerapporteerd.

Fosfomycine-trometamol (FT) is een wandantibioticum (piruvil-transferaseremmer) dat een goede biologische beschikbaarheid heeft laten zien, vooral in de urinewegen. Het heeft een breed antibacterieel spectrum aangetoond, maar het belangrijkste doelwit lijkt enterische bacillen te zijn, met name Escherichia coli (de meest voorkomende oorzaak van UWI). FT heeft ook een zeer goede activiteit getoond tegen de E. coli-producent van Extended Spectrum Betalactamasen. Onlangs is de snelheid van deze multiresistente bacteriën in ons centrum toegenomen als bewijs van wereldwijde verspreiding. Bovendien is het percentage FT-resistentie de laatste jaren stabiel (<3%). Dit fenomeen kan worden verklaard door de eigenschappen van dit antibioticum, de belangrijkste lijkt verband te houden met het unieke werkingsmechanisme en het gebrek aan verspreiding van de resistentiemechanismen, in ieder geval in E. coli. Er is slechts één klinische studie (gerandomiseerd en gecontroleerd), die FT vergeleek met placebo bij UTI-profylaxe; 317 vrouwen met recidiverende urineweginfecties (drie per jaar) werden geïncludeerd. Ze vonden percentages van respectievelijk 0,14 en 2,9 episodes/patiënt/jaar (p<0,001). Bovendien was er geen FT-weerstand tijdens de follow-up.

Onze hypothese is dat UWI-profylaxe met FT in de eerste zes maanden na niertransplantatie effectiever zal zijn dan SMT. Gezien de incidentie van urineweginfecties in ons centrum (36,6%) en het aantal urineweginfecties in de unieke studie naar profylaxe met FT (14%), zullen per behandelgroep 65 patiënten nodig zijn om een ​​verschil van 22% aan te tonen in de incidentie van urineweginfecties. UTI, met een vermogen van 80% en een betrouwbaarheidsniveau van 95%. De primaire uitkomstmaat is de incidentie en snelheid van urineweginfecties gedurende de eerste zes maanden na niertransplantatie. De secundaire uitkomsten zijn het aantal ziekenhuisopnames, het percentage antibioticaresistentie, afwijzingen en titer en het aantal de novo donorspecifieke antilichamen.

De onderzoekers stellen een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie voor om FT te vergelijken met SMT wat betreft de werkzaamheid en veiligheid ter voorkoming van urineweginfecties gedurende de eerste zes maanden na niertransplantatie. De onderzoekers zullen patiënten uit twee transplantatiecentra voor tertiaire zorg opnemen. Werving en randomisatie zullen per centrum en geslacht apart gebeuren (omdat vrouwelijke patiënten een groter risico lopen op een UWI). De medische bezoeken zullen maandelijks worden gepland en omvatten algemeen laboratoriumonderzoek, urinekweek en het verzamelen van informatie over bijwerkingen van antibiotica en therapietrouw. Het afstotingspercentage en het aantal en de titers van de novo donor-specifieke antilichamen (secundair resultaat) zullen worden verkregen volgens de zorgstandaard van de follow-up van de institutionele niertransplantatie. Deze omvatten nierbiopsie op dag 0 en 90 na transplantatie, evenals bepaling van donorspecifieke antilichamen na zes maanden follow-up. Transplantaatbiopsie wordt ook uitgevoerd wanneer er sprake is van een disfunctie van het transplantaat zonder dat er een aanwijsbare oorzaak is (infectie, obstructie van het urinetransplantaat).