Efficacia della fosfomicina-trometamolo nella profilassi delle infezioni delle vie urinarie dopo il trapianto di rene

Le infezioni del tratto urinario (UTI) sono le complicanze più comuni dopo il trapianto di rene. La maggior parte delle serie ha riportato un'incidenza compresa tra il 20 e il 50% durante il primo anno. Nel rapporto più recente del nostro centro l'incidenza è stata del 36,6% durante i primi 6 mesi dopo il trapianto.

La conseguenza clinica nella sopravvivenza del trapianto e l'associazione con il rigetto immunologico non è stata ben definita. Tuttavia, l'associazione di IVU con un alto tasso di ospedalizzazione e i relativi costi sono ampiamente riconosciuti. C'è una scarsità di studi, appositamente randomizzati e controllati, che confrontino la profilassi antibiotica in questo gruppo di pazienti. In una metanalisi recentemente pubblicata, Green et al. (Transpl Infect Dis. 2011 Oct;13(5):441-7) ha trovato solo 6 studi clinici ben progettati, la conclusione è stata che la profilassi antibiotica ha ridotto l'incidenza di IVU e il rischio di sepsi. Sulla base di queste informazioni, le linee guida KDIGO nei trapianti raccomandano la profilassi per UTI con sulfametossazolo-trimetoprim (SMT). Tuttavia, il tasso di resistenza batterica alla SMT è stato riportato superiore al 50% in quasi tutte le serie.

La fosfomicina-trometamolo (FT) è un antibiotico di parete (inibitore della piruvil-transferasi) che ha mostrato una buona biodisponibilità, soprattutto nel tratto urinario. Ha mostrato un ampio spettro antibatterico, ma l'obiettivo importante sembra essere i bacilli enterici, in particolare l'Escherichia coli (la causa più diffusa di IVU). FT ha anche mostrato un'ottima attività contro E. coli produttore di betalattamasi a spettro esteso. Recentemente, il tasso di questi batteri resistenti a più farmaci è aumentato nel nostro centro come prova della distribuzione mondiale. Inoltre, il tasso di resistenza al FT è rimasto stabile negli ultimi anni (<3%). Questo fenomeno potrebbe essere spiegato a causa delle proprietà di questo antibiotico, il più importante sembra essere correlato con il meccanismo unico di azione e la mancanza di propagare i meccanismi di resistenza almeno in E. coli. C'è solo uno studio clinico (randomizzato e controllato), che ha confrontato FT con placebo nella profilassi delle infezioni delle vie urinarie; Sono state incluse 317 donne con UTI ricorrenti (tre per anno). Hanno trovato tassi rispettivamente di 0,14 e 2,9 episodi/paziente/anno (p<0,001). Inoltre, durante il follow-up non si è verificata resistenza al FT.

La nostra ipotesi è che nei primi sei mesi dopo il trapianto di rene, la profilassi delle IVU con FT dimostrerà una maggiore efficacia rispetto alla SMT. Considerando l'incidenza di UTI nel nostro centro (36,6%) e il tasso di UTI nell'unico studio di profilassi con FT (14%), saranno necessari 65 pazienti per gruppo di trattamento per dimostrare una differenza del 22% nell'incidenza di UTI UTI, con una potenza dell'80% e un livello di confidenza del 95%. L'esito primario è l'incidenza e il tasso di IVU durante i primi sei mesi dopo il trapianto di rene. Gli esiti secondari sono il tasso di ospedalizzazione, il tasso di resistenza agli antibiotici, i rigetti e il titolo e il numero di anticorpi specifici del donatore de novo.

I ricercatori propongono uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo per confrontare FT con SMT nell'efficacia e nella sicurezza per prevenire l'infezione delle vie urinarie durante i primi sei mesi dopo il trapianto di rene. Gli investigatori includeranno pazienti provenienti da due centri di trapianto di cure terziarie. Il reclutamento e la randomizzazione saranno effettuati separatamente per centro e sesso (poiché le pazienti di sesso femminile hanno un rischio maggiore di UTI). Le visite mediche saranno programmate mensilmente e includeranno laboratorio generale, urinocoltura e raccolta di informazioni sugli effetti collaterali degli antibiotici e sull'aderenza. Il tasso di rigetto e il numero e i titoli di anticorpi specifici del donatore de novo (outcome secondario) saranno ottenuti secondo lo standard di cura del follow-up istituzionale del trapianto di rene. Questi includono la biopsia renale ai giorni 0 e 90 dopo il trapianto, nonché la determinazione degli anticorpi specifici del donatore dopo il sesto mese di follow-up. La biopsia dell'innesto viene eseguita anche ogni volta che esiste una disfunzione dell'innesto in assenza di una causa identificabile (infezione, ostruzione urinaria dell'innesto).