Эффективность фосфомицина-трометамола в профилактике инфекций мочевыводящих путей после трансплантации почки

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются наиболее частыми осложнениями после трансплантации почки. В большинстве серий сообщается о заболеваемости от 20 до 50% в течение первого года. В последнем отчете нашего центра заболеваемость составила 36,6% в течение первых 6 месяцев после трансплантации.

Клинические последствия приживаемости трансплантата и связь с иммунологическим отторжением точно не определены. Тем не менее связь ИМП с высокой частотой госпитализаций и их затратами общепризнанна. Существует мало исследований, специально рандомизированных и контролируемых, сравнивающих антибиотикопрофилактику у этой группы пациентов. В недавно опубликованном метаанализе Green et al. (Transpl Infect Dis. 2011 Oct;13(5):441-7) обнаружили только 6 хорошо спланированных клинических испытаний, в которых был сделан вывод о том, что профилактика антибиотиками снижает заболеваемость ИМП и риск сепсиса. Основываясь на этой информации, руководство KDIGO по трансплантации рекомендует профилактику ИМП с помощью сульфаметоксазола-триметоприма (СМТ). Тем не менее, почти во всех сериях сообщалось, что уровень устойчивости бактерий к SMT превышает 50%.

Фосфомицин-трометамол (ФТ) представляет собой стентирующий антибиотик (ингибитор пирувил-трансферазы), который показал хорошую биодоступность, особенно в мочевыводящих путях. Он показал широкий спектр антибактериального действия, но важной мишенью, по-видимому, являются кишечные палочки, особенно кишечная палочка (наиболее распространенная причина ИМП). FT также продемонстрировал очень хорошую активность против продуцента E. coli бета-лактамаз расширенного спектра действия. В последнее время в нашем центре увеличилась частота этих бактерий с множественной лекарственной устойчивостью, что свидетельствует об их распространении по всему миру. Кроме того, уровень резистентности к ФТ остается стабильным в течение последних лет (<3%). Это явление можно объяснить свойствами этого антибиотика, самое главное из которых, по-видимому, связано с уникальным механизмом действия и отсутствием распространения механизмов резистентности, по крайней мере, у E. coli. Существует только одно клиническое исследование (рандомизированное и контролируемое), в котором ФТ сравнивали с плацебо при профилактике ИМП; Было включено 317 женщин с рецидивирующей ИМП (по три в год). Они обнаружили частоту 0,14 и 2,9 эпизода/пациент/год соответственно (p<0,001). Кроме того, во время последующего наблюдения не было резистентности к ФТ.

Наша гипотеза заключается в том, что в первые шесть месяцев после трансплантации почки профилактика ИМП с помощью ФТ покажет большую эффективность по сравнению с СМТ. Учитывая частоту ИМП в нашем центре (36,6%) и частоту ИМП в уникальном исследовании профилактики ФТ (14%), потребуется 65 пациентов по группам лечения, чтобы продемонстрировать разницу в частоте 22% ИМП с мощностью 80% и уровнем достоверности 95%. Первичным исходом является частота и частота ИМП в течение первых шести месяцев после трансплантации почки. Вторичными результатами являются частота госпитализаций, частота резистентности к антибиотикам, отторжение и титр, а также количество донорских специфических антител de novo.

Исследователи предлагают провести рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование для сравнения ФТ и СМТ по эффективности и безопасности для предотвращения ИМП в течение первых шести месяцев после трансплантации почки. В состав исследователей войдут пациенты из двух центров трансплантологии третичного уровня. Набор и рандомизация будут проводиться отдельно по центру и полу (поскольку пациентки женского пола имеют более высокий риск ИМП). Посещения врача будут планироваться ежемесячно и включать в себя общие лабораторные исследования, посев мочи и сбор информации о побочных эффектах антибиотиков, а также о соблюдении режима лечения. Частота отторжения, а также количество и титры донорских специфических антител de novo (вторичный результат) будут получены в соответствии со стандартом ухода за послеоперационной трансплантацией почки. К ним относятся биопсия почки в дни 0 и 90 после трансплантации, а также определение донорских специфических антител через шесть месяцев наблюдения. Биопсия трансплантата также выполняется всякий раз, когда существует дисфункция трансплантата при отсутствии идентифицируемой причины (инфекция, обструкция мочевого трансплантата).