TADCLOT - en dobbeltblind randomisert kontrollert prøveversjon (TADCLOT)

Etter primær perkutan koronar intervensjon (PCI) for akutt hjerteinfarkt med ST-elevasjon (STEMI), vedvarer det en forhøyet risiko for uønskede hendelser. Nylig American College of Cardiology National Cath-dataregister understreker alvorlighetsgraden av dette problemet, og avslører en betydelig kumulativ dødsrate på 18,5 % og en risiko for store uønskede hjertehendelser (MACE) på 24,4 % i løpet av det første året med PCI. De kritiske første 30 dagene med PCI presenterer en økt følsomhet for stenttrombose (ST), spesielt hos pasienter med STEMI, og krever derfor årvåken klinisk tilsyn. Basert på den kliniske presentasjonen varierer risikoen for ST innen den første måneden slik at pasienter med hjerteinfarkt har en 4,5 ganger høyere risiko sammenlignet med ikke-AKS-pasienter. Etter 30 dager fortsetter risikoen for ST å gå gradvis ned, slik at det ikke lenger er forskjeller i risikoen for ST mellom ACS og ikke ACS-pasienter. I tillegg er en forhøyet ST-risiko hos pasienter med MI innen 30 dager stort sett begrenset til de med høy blodplatereaktivitet (som er betydelig mer utbredt hos ACS-pasienter) på Clopidogrel (HR: 5,77; 95 % KI: 2,13 til 15,63; p= 0,001 ).

De betydelige utfordringene post-primær PCI-pasienter står overfor, understrekes ytterligere av data fra National Institute of Cardiovascular Diseases (NICVD), som har vist seg å være verdens største primære PCI-senter. En rapportert stenttromboserate på 4,9 % korrelerer med en betydelig risiko for sykelighet og dødelighet, omtrent 40 %. I tillegg har randomiserte kliniske studier rapportert dødeligheter så høye som 50 % hos pasienter med tidlig (innen 1 måned etter prosedyren) stenttrombose.

Mens randomiserte studier har vist den overlegne effekten av Ticagrelor i forhold til klopidogrel i høyrisiko STEMI-kohort, og forankret dem i gjeldende retningslinjer for praksis, fortsetter pragmatisk klinisk praksis å favorisere rutinemessig bruk av klopidogrel, først og fremst på grunn av økonomiske hensyn. Dette avviket fra evidensbaserte anbefalingene forsterkes av den utbredte bruken av et Clopidogrel-regime to ganger daglig, underbygget av post hoc-analyser som indikerer forbedrede resultater etter tretti dager sammenlignet med en standarddose én gang daglig. Metaanalytisk bevis støtter denne tilnærmingen ytterligere, og avslører en signifikant reduksjon i bivirkninger med en dose på 150 mg Clopidogrel, om enn ledsaget av en marginal økning i risikoen for mindre blødninger. Interessant nok er det mangel på randomisert evaluering av de mer potente P2Y12-hemmere inkludert Ticagrelor mot et to ganger daglig Clopidogrel-regime, noe som understreker behovet for streng vitenskapelig gransking. Som kompliserer dette landskapet er den uforholdsmessig høyere forekomsten av CYP2C19-mutasjoner blant sørasiatiske populasjoner, noe som bidrar til en nesten seks ganger økt risiko for at klopidogrel ikke reagerer og en tre ganger høyere sjanse for tilbakevendende hjerteinfarkt.

Denne genetiske disposisjonen forverrer potensielt den økte sårbarheten for stenttrombose og tilbakevendende hjerteinfarkt observert innenfor denne demografien.

Til tross for at Sør-Asia huser over en fjerdedel av den globale befolkningen, bærer en betydelig byrde av koronararteriesykdom (CAD), og med millioner av sørasiater bosatt i USA og Europa, og bidrar vesentlig til det globale landskapet av uønskede hjertehendelser, er denne befolkningen har vært markert underrepresentert i pivotale kliniske studier av antiplate-behandling. Denne underrepresentasjonen hindrer ikke bare generaliserbarheten av forsøksfunn, men skaper også et kritisk kunnskapsgap når det gjelder å skreddersy effektive terapeutiske strategier for denne høyrisikopopulasjonen.

I lys av disse intrikate utfordringene og det unike genetiske landskapet til sør-asiater, oppstår det et klart imperativ for en metodisk, evidensbasert evaluering av antiplate-regimer, inkludert den utbredte to ganger daglig Clopidogrel mot den anbefalte to ganger daglig Ticagrelor. Dette imperativet er ikke bare avgjørende for umiddelbar velvære for ulike populasjoner, men har også dype implikasjoner for global kardiovaskulær behandling påvirket av de unike genetiske egenskapene til sør-asiater. Å håndtere disse kompleksiteten krever dedikert forskningsinnsats, sikre rettferdig representasjon og fremme skreddersydde terapeutiske tilnærminger for høyrisikopopulasjoner. Til syvende og sist driver slike bestrebelser frem grensene til presisjonsmedisin i det nyanserte riket av post-PCI-pleie.