TADCLOT: un ensayo controlado aleatorio doble ciego (TADCLOT)

Después de una intervención coronaria percutánea (ICP) primaria para el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), persiste un riesgo elevado de eventos adversos. El reciente registro nacional de datos de cateterismo del American College of Cardiology subraya la gravedad de este problema, revelando una tasa de mortalidad acumulada sustancial del 18,5 % y un riesgo de eventos cardíacos adversos mayores (MACE) del 24,4 % durante el primer año de la ICP. Los críticos primeros 30 días de la PCI presentan una mayor susceptibilidad a la trombosis del stent (ST), particularmente en pacientes con STEMI, lo que requiere una supervisión clínica vigilante. Según la presentación clínica, el riesgo de ST dentro del primer mes varía de modo que los pacientes con infarto de miocardio tienen un riesgo 4,5 veces mayor en comparación con los pacientes sin SCA. Después de 30 días, el riesgo de ST continúa disminuyendo progresivamente de modo que ya no existen diferencias en el riesgo de ST entre pacientes con SCA y sin SCA. Además, un riesgo elevado de ST en pacientes con IM dentro de los 30 días se limita en gran medida a aquellos con alta reactividad plaquetaria (que es significativamente más frecuente en pacientes con SCA) que reciben clopidogrel (HR: 5,77; IC del 95 %: 2,13 a 15,63; p = 0,001 ).

Los importantes desafíos que enfrentan los pacientes después de una PCI primaria se ven aún más subrayados por los datos del Instituto Nacional de Enfermedades Cardiovasculares (NICVD), que se ha convertido en el centro de PCI primaria más grande del mundo. Una tasa de trombosis del stent informada del 4,9% se correlaciona con un riesgo considerable de morbilidad y mortalidad, que se aproxima al 40%. Además, los ensayos clínicos aleatorios han informado tasas de mortalidad de hasta el 50% en pacientes con trombosis temprana del stent (dentro del mes posterior al procedimiento).

Si bien los ensayos aleatorios han demostrado la eficacia superior de ticagrelor sobre clopidogrel en cohortes de STEMI de alto riesgo, consagrándolos en las guías de práctica actuales, las prácticas clínicas pragmáticas persisten en favorecer la utilización rutinaria de clopidogrel, principalmente debido a consideraciones económicas. Esta desviación de las recomendaciones basadas en evidencia se ve exacerbada por la adopción generalizada de un régimen de clopidogrel dos veces al día, respaldado por análisis post hoc que indican mejores resultados a los treinta días en comparación con una dosis estándar de una vez al día. La evidencia metaanalítica respalda aún más este enfoque, revelando una reducción significativa de los eventos adversos con una dosis de 150 mg de clopidogrel, aunque acompañada de un aumento marginal en el riesgo de hemorragia menor. Curiosamente, hay escasez de evaluaciones aleatorias de los inhibidores más potentes del P2Y12, incluido el ticagrelor, frente a un régimen de clopidogrel dos veces al día, lo que subraya la necesidad de un escrutinio científico riguroso. Lo que complica este panorama es la prevalencia desproporcionadamente mayor de mutaciones CYP2C19 entre las poblaciones del sur de Asia, lo que contribuye a un riesgo casi seis veces mayor de falta de respuesta al clopidogrel y a una probabilidad tres veces mayor de sufrir un infarto de miocardio recurrente.

Esta predisposición genética potencialmente exacerba la mayor vulnerabilidad a la trombosis del stent y al infarto de miocardio recurrente observado en este grupo demográfico.

A pesar de que el sur de Asia alberga a más de una cuarta parte de la población mundial, soporta una carga significativa de enfermedad de las arterias coronarias (EAC) y millones de surasiáticos residen en los EE. UU. y Europa, lo que contribuye sustancialmente al panorama global de eventos cardíacos adversos, esta población ha estado marcadamente subrepresentada en ensayos clínicos fundamentales de terapia antiplaquetaria. Esta subrepresentación no sólo impide la generalización de los hallazgos de los ensayos, sino que también crea una brecha de conocimiento crítica a la hora de diseñar estrategias terapéuticas eficaces para esta población de alto riesgo.

A la luz de estos intrincados desafíos y el panorama genético único de los asiáticos del sur, surge un claro imperativo para una evaluación metódica y basada en evidencia de los regímenes antiplaquetarios, incluido el prevalente clopidogrel dos veces al día frente al recomendado dos veces al día ticagrelor. Este imperativo no sólo es esencial para el bienestar inmediato de poblaciones diversas, sino que también tiene profundas implicaciones para la atención cardiovascular global influenciada por las características genéticas únicas de los asiáticos del sur. Abordar estas complejidades exige esfuerzos de investigación dedicados, garantizar una representación equitativa y fomentar enfoques terapéuticos personalizados para poblaciones de alto riesgo. En última instancia, estos esfuerzos impulsan las fronteras de la medicina de precisión en el ámbito matizado de la atención post-ICP.