TADCLOT — двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование (TADCLOT)

После первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) по поводу острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) сохраняется повышенный риск нежелательных явлений. Недавний национальный реестр данных катетеризации Американского колледжа кардиологов подчеркивает серьезность этой проблемы, показывая значительный совокупный уровень смертности в 18,5% и риск серьезных неблагоприятных сердечных событий (MACE) в 24,4% в течение первого года ЧКВ. Критические первые 30 дней ЧКВ характеризуются повышенной восприимчивостью к тромбозу стента (СТ), особенно у пациентов с ИМпST, что требует бдительного клинического наблюдения. В зависимости от клинической картины риск ST в течение первого месяца варьируется таким образом, что у пациентов с инфарктом миокарда риск в 4,5 раза выше, чем у пациентов без ОКС. Через 30 дней риск ST продолжает постепенно снижаться, так что больше нет различий в риске ST между пациентами с ОКС и без ОКС. Кроме того, повышенный риск ST у пациентов с ИМ в течение 30 дней в основном ограничивается пациентами с высокой реактивностью тромбоцитов (которая значительно чаще встречается у пациентов с ОКС) на клопидогреле (ОР: 5,77; 95% ДИ: 2,13–15,63; p = 0,001). ).

Существенные проблемы, с которыми сталкиваются пациенты после первичного ЧКВ, дополнительно подчеркиваются данными Национального института сердечно-сосудистых заболеваний (NICVD), который стал крупнейшим в мире центром первичного ЧКВ. Сообщаемая частота тромбоза стента в 4,9% коррелирует со значительным риском заболеваемости и смертности, составляющим около 40%. Кроме того, рандомизированные клинические исследования показали, что уровень смертности у пациентов с ранним (в течение 1 месяца после процедуры) тромбозом стента достигает 50%.

Хотя рандомизированные исследования продемонстрировали превосходную эффективность тикагрелора по сравнению с клопидогрелом в группе высокого риска ИМпST, что закрепило их в текущих практических руководствах, прагматичная клиническая практика по-прежнему отдает предпочтение рутинному использованию клопидогрела, прежде всего из-за экономических соображений. Это отклонение от рекомендаций, основанных на фактических данных, усугубляется широким распространением режима приема клопидогрела два раза в день, что подтверждается апостериорными анализами, указывающими на улучшение результатов через тридцать дней по сравнению со стандартной дозой один раз в день. Метааналитические данные дополнительно подтверждают этот подход, обнаруживая значительное снижение побочных эффектов при приеме клопидогрела в дозе 150 мг, хотя и сопровождающееся незначительным увеличением риска небольших кровотечений. Интересно, что существует недостаток рандомизированных оценок более мощных ингибиторов P2Y12, включая тикагрелор, в сравнении с режимом приема клопидогрела два раза в день, что подчеркивает необходимость тщательного научного исследования. Ситуация усложняется непропорционально высокой распространенностью мутаций CYP2C19 среди населения Южной Азии, что способствует почти шестикратному увеличению риска нечувствительности к клопидогрелу и трехкратному увеличению вероятности повторного ИМ.

Эта генетическая предрасположенность потенциально усугубляет повышенную уязвимость к тромбозу стента и повторному инфаркту миокарда, наблюдаемую среди этой группы населения.

Несмотря на то, что в Южной Азии проживает более четверти мирового населения, на ее плечах лежит значительное бремя ишемической болезни сердца (ИБС), а миллионы выходцев из Южной Азии проживают в США и Европе, что вносит существенный вклад в глобальную картину неблагоприятных сердечных событий, эта популяция был заметно недостаточно представлен в основных клинических исследованиях антиагрегантной терапии. Такое недопредставление не только препятствует обобщению результатов исследований, но и создает критический пробел в знаниях при разработке эффективных терапевтических стратегий для этой группы населения высокого риска.

В свете этих сложных проблем и уникального генетического ландшафта жителей Южной Азии возникает очевидная необходимость методической, научно обоснованной оценки антиагрегантных схем, включая распространенный клопидогрел, принимаемый два раза в день, по сравнению с рекомендуемым тикагрелором, принимаемым два раза в день. Этот императив не только важен для немедленного благополучия различных групп населения, но также имеет глубокие последствия для глобальной сердечно-сосудистой помощи, на которую влияют уникальные генетические характеристики жителей Южной Азии. Решение этих сложностей требует целенаправленных исследовательских усилий, обеспечения справедливого представительства и развития индивидуальных терапевтических подходов для групп высокого риска. В конечном счете, такие усилия расширяют границы точной медицины в тонкой сфере ухода после ЧКВ.