TADCLOT - kaksoissokko satunnaistettu kontrolloitu kokeilu (TADCLOT)

Akuutin ST-kohonneen sydäninfarktin (STEMI) primaarisen perkutaanisen sepelvaltimointervention (PCI) jälkeen haittatapahtumien riski on edelleen kohonnut. Äskettäin julkaistu American College of Cardiology National Cath -tietorekisteri korostaa tämän ongelman vakavuutta ja paljastaa huomattavan 18,5 %:n kumulatiivisen kuolleisuuden ja 24,4 %:n merkittävien haitallisten sydäntapahtumien (MACE) riskin PCI:n ensimmäisen vuoden aikana. PCI:n kriittiset ensimmäiset 30 päivää lisäävät alttiutta stenttitromboosille (ST), erityisesti potilailla, joilla on STEMI, mikä edellyttää tarkkaa kliinistä valvontaa. Kliinisen esityksen perusteella ST-riski ensimmäisen kuukauden aikana vaihtelee siten, että sydäninfarktipotilailla on 4,5 kertaa suurempi riski verrattuna potilaisiin, joilla ei ole ACS-potilaita. 30 päivän kuluttua ST:n riski pienenee edelleen asteittain siten, että ST-riskissä ei ole enää eroja ACS-potilaiden ja muiden potilaiden välillä. Lisäksi kohonnut ST-riski potilailla, joilla on sydäninfarkti 30 päivän sisällä, rajoittuu suurelta osin potilaisiin, joilla on korkea verihiutaleiden reaktiivisuus (joka on merkittävästi yleisempää ACS-potilailla) klopidogreelilla (HR: 5,77; 95 % CI: 2,13 - 15,63; p = 0,001 ).

Ensisijaisen PCI-potilaiden kohtaamia merkittäviä haasteita korostavat entisestään kansallisen sydän- ja verisuonitautien instituutin (NICVD) tiedot, joka on noussut maailman suurimmaksi ensisijaiseksi PCI-keskukseksi. Raportoitu stenttitromboosiprosentti 4,9 % korreloi huomattavan sairastuvuus- ja kuolleisuusriskin kanssa, joka on noin 40 %. Lisäksi satunnaistetut kliiniset tutkimukset ovat raportoineet jopa 50 %:n kuolleisuuden potilailla, joilla on varhainen (1 kuukauden sisällä toimenpiteestä) stenttitukos.

Vaikka satunnaistetut tutkimukset ovat osoittaneet tikagrelorin paremman tehon klopidogreeliin verrattuna korkean riskin STEMI-kohortissa, joissa ne on kirjattu nykyisiin käytännön ohjeisiin, käytännölliset kliiniset käytännöt suosivat edelleen klopidogreelin rutiininomaista käyttöä pääasiassa taloudellisista syistä. Tätä poikkeamista näyttöön perustuvista suosituksista pahentaa laajalti käytössä kahdesti vuorokaudessa annettava klopidogreelihoito, joka on vahvistettu post hoc -analyyseillä, jotka osoittivat parempia tuloksia 30 päivän kohdalla verrattuna kerran vuorokaudessa annettavaan standardiannokseen. Meta-analyyttinen näyttö tukee edelleen tätä lähestymistapaa, ja se paljastaa haittatapahtumien merkittävän vähenemisen 150 mg:n klopidogreeliannoksella, vaikkakin vähäisen verenvuodon riskin lisääntymisen myötä. Mielenkiintoista on, että tehokkaampien P2Y12-estäjien, mukaan lukien tikagrelorin, satunnaistettujen arvioiden puute kahdesti vuorokaudessa annettua klopidogreelihoitoa vastaan, mikä korostaa tiukan tieteellisen tarkastelun tarvetta. Tätä maisemaa mutkistaa CYP2C19-mutaatioiden suhteettoman korkea esiintyvyys Etelä-Aasiassa, mikä myötävaikuttaa lähes kuusinkertaiseen riskiin, että klopidogreeli ei reagoi vasteeseen, ja kolminkertainen todennäköisyys uusiutuvalle sydäninfarktille.

Tämä geneettinen taipumus mahdollisesti pahentaa tässä väestöryhmässä havaittua kohonnutta alttiutta stenttitromboosille ja toistuville sydäninfarktille.

Huolimatta siitä, että Etelä-Aasiassa asuu yli neljännes maailman väestöstä, se kantaa huomattavan sepelvaltimotaudin (CAD) taakan ja miljoonia eteläaasialaisia ​​asuu Yhdysvalloissa ja Euroopassa, mikä myötävaikuttaa merkittävästi haitallisten sydäntapahtumien maailmaan, tämä väestö on ollut selvästi aliedustettuna keskeisissä kliinisissä tutkimuksissa verihiutaleiden vastaisesta hoidosta. Tämä aliedustus ei ainoastaan ​​estä tutkimustulosten yleistettävyyttä, vaan myös luo kriittistä tietämysvajetta tehokkaiden hoitostrategioiden räätälöimiseksi tälle suuren riskin väestölle.

Näiden monimutkaisten haasteiden ja eteläaasialaisten ainutlaatuisen geneettisen maiseman valossa on selvästi välttämätöntä arvioida verihiutaleiden vastaisia ​​hoitoja, mukaan lukien yleinen kahdesti vuorokaudessa annettava Clopidogrel, vastaan ​​suositeltua kahdesti vuorokaudessa annettavaa Ticagreloria koskevaa menetelmällistä, näyttöön perustuvaa arviointia. Tämä välttämättömyys ei ole vain välttämätön erilaisten väestöryhmien välittömälle hyvinvoinnille, vaan sillä on myös syvällisiä vaikutuksia maailmanlaajuiseen sydän- ja verisuonihoitoon, johon vaikuttavat eteläaasialaisten ainutlaatuiset geneettiset ominaisuudet. Näiden monimutkaisten ongelmien ratkaiseminen edellyttää omistautuneita tutkimustoimia, tasapuolisen edustuksen varmistamista ja räätälöityjen terapeuttisten lähestymistapojen edistämistä korkean riskin väestölle. Viime kädessä tällaiset pyrkimykset vievät eteenpäin tarkkuuslääketieteen rajoja PCI:n jälkeisen hoidon vivahteellisella alueella.