TADCLOT – eine doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie (TADCLOT)

Nach einer primären perkutanen Koronarintervention (PCI) bei akutem ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) besteht weiterhin ein erhöhtes Risiko für unerwünschte Ereignisse. Das aktuelle nationale Katheterdatenregister des American College of Cardiology unterstreicht die Schwere dieses Problems und zeigt eine erhebliche kumulative Sterblichkeitsrate von 18,5 % und ein Risiko schwerwiegender unerwünschter kardialer Ereignisse (MACE) von 24,4 % innerhalb des ersten Jahres der PCI. Die kritischen ersten 30 Tage der PCI weisen eine erhöhte Anfälligkeit für Stentthrombosen (ST) auf, insbesondere bei Patienten mit STEMI, was eine sorgfältige klinische Überwachung erfordert. Basierend auf dem klinischen Erscheinungsbild variiert das ST-Risiko innerhalb des ersten Monats, sodass Patienten mit Myokardinfarkt ein 4,5-fach höheres Risiko haben als Patienten ohne ACS. Nach 30 Tagen sinkt das ST-Risiko weiterhin zunehmend, so dass zwischen ACS- und Nicht-ACS-Patienten kein Unterschied mehr im ST-Risiko besteht. Darüber hinaus ist ein erhöhtes ST-Risiko bei Patienten mit MI innerhalb von 30 Tagen weitgehend auf diejenigen mit hoher Thrombozytenreaktivität (die bei ACS-Patienten deutlich häufiger vorkommt) unter Clopidogrel beschränkt (HR: 5,77; 95 %-KI: 2,13 bis 15,63; p = 0,001). ).

Die erheblichen Herausforderungen, mit denen Post-Primär-PCI-Patienten konfrontiert sind, werden durch die Daten des Nationalen Instituts für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (NICVD), das sich zum weltweit größten primären PCI-Zentrum entwickelt hat, weiter unterstrichen. Eine gemeldete Stentthromboserate von 4,9 % korreliert mit einem erheblichen Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko von etwa 40 %. Darüber hinaus haben randomisierte klinische Studien Sterblichkeitsraten von bis zu 50 % bei Patienten mit früher Stentthrombose (innerhalb eines Monats nach dem Eingriff) gemeldet.

Während randomisierte Studien die überlegene Wirksamkeit von Ticagrelor gegenüber Clopidogrel in STEMI-Hochrisikokohorten nachgewiesen und in den aktuellen Praxisrichtlinien verankert haben, befürworten pragmatische klinische Praktiken weiterhin die routinemäßige Anwendung von Clopidogrel, vor allem aus wirtschaftlichen Erwägungen. Diese Abweichung von evidenzbasierten Empfehlungen wird durch die weit verbreitete Einführung einer zweimal täglichen Clopidogrel-Therapie verschärft, die durch Post-hoc-Analysen untermauert wird, die auf bessere Ergebnisse nach 30 Tagen im Vergleich zu einer einmal täglichen Standarddosis hinweisen. Metaanalytische Beweise stützen diesen Ansatz weiter und zeigen eine signifikante Verringerung unerwünschter Ereignisse bei einer 150-mg-Dosis Clopidogrel, wenn auch mit einem geringfügigen Anstieg des Risikos geringfügiger Blutungen einhergehend. Interessanterweise mangelt es an randomisierten Bewertungen der wirksameren P2Y12-Inhibitoren, einschließlich Ticagrelor, im Vergleich zu einer zweimal täglichen Clopidogrel-Therapie, was die Notwendigkeit einer strengen wissenschaftlichen Prüfung unterstreicht. Erschwerend kommt hinzu, dass die Prävalenz von CYP2C19-Mutationen in südasiatischen Bevölkerungsgruppen unverhältnismäßig höher ist. Dies führt zu einem fast sechsfach erhöhten Risiko, dass Clopidogrel nicht anspricht, und einer dreifach höheren Wahrscheinlichkeit eines wiederkehrenden Myokardinfarkts.

Diese genetische Veranlagung verstärkt möglicherweise die bei dieser Bevölkerungsgruppe beobachtete erhöhte Anfälligkeit für Stentthrombosen und wiederkehrende Myokardinfarkte.

Obwohl Südasien mehr als ein Viertel der Weltbevölkerung beherbergt und eine erhebliche Belastung durch koronare Herzkrankheit (KHK) zu tragen hat und Millionen von Südasiaten in den USA und Europa leben, trägt diese Bevölkerung erheblich zur globalen Landschaft unerwünschter Herzereignisse bei ist in entscheidenden klinischen Studien zur Thrombozytenaggregationshemmung deutlich unterrepräsentiert. Diese Unterrepräsentation erschwert nicht nur die Verallgemeinerbarkeit der Studienergebnisse, sondern schafft auch eine entscheidende Wissenslücke bei der Entwicklung wirksamer Therapiestrategien für diese Hochrisikopopulation.

Angesichts dieser komplexen Herausforderungen und der einzigartigen genetischen Landschaft der Südasiaten besteht ein klarer Bedarf für eine methodische, evidenzbasierte Bewertung von Thrombozytenaggregationshemmern, einschließlich des vorherrschenden zweimal täglichen Clopidogrel im Vergleich zum empfohlenen zweimal täglichen Ticagrelor. Diese Notwendigkeit ist nicht nur für das unmittelbare Wohlergehen verschiedener Bevölkerungsgruppen von entscheidender Bedeutung, sondern hat auch tiefgreifende Auswirkungen auf die globale Herz-Kreislauf-Versorgung, die durch die einzigartigen genetischen Merkmale der Südasiaten beeinflusst wird. Die Bewältigung dieser Komplexität erfordert gezielte Forschungsanstrengungen, die Gewährleistung einer gerechten Vertretung und die Förderung maßgeschneiderter Therapieansätze für Hochrisikopopulationen. Letztendlich erweitern solche Bemühungen die Grenzen der Präzisionsmedizin im differenzierten Bereich der Post-PCI-Versorgung.